地下水・揚水量関係の届出書等

名古屋市環境保全条例(揚水設備、井戸設備、地下掘削工事、災害応急用井戸)に関する届出書等

届出・相談窓口

各方面別の公害対策課

• 各区の公害対策課連絡先

電子申請による届出について

各種様式について、名古屋市電子申請サービスから電子申請による届出ができます（災害応急用井戸関係を除く）。

下記より該当の様式をダウンロードし、該当区の申請フォームに様式を添付して届出してください。

• 名古屋市電子申請サービス（外部リンク）

• 電子申請による届出方法（地下水・揚水量関係） （PDF 385.8 KB）

規制の手引きについて

以下のページに、規制基準などを説明した手引きを掲載しています。ご利用下さい。

• 環境保全に関する届出の概要・規制の手引き等について

届出・申請書類の押印廃止について

押印原則の見直しにより、様式中の押印を廃止しました。

揚水設備に関する届出

各種様式

• 地下水採取許可申請書 （Word 27.5 KB）
• 地下水採取許可申請書 （PDF 39.8 KB）
• 地下水採取届出書 （Word 27.0 KB）
• 地下水採取届出書 （PDF 39.3 KB）
• 揚水設備変更許可申請書 （Word 24.5 KB）
• 揚水設備変更許可申請書 （PDF 36.2 KB）
• 水量測定器設置報告書 （Word 25.0 KB）
• 水量測定器設置報告書 （PDF 31.8 KB）

地下水揚水量に関する報告

揚水量等報告書を電子申請する場合は、様式はExcelデータ（xlsx形式）のものを使用してください。

各種様式

• 地下水採取量等測定記録表 （Word 72.0 KB）
• 地下水採取量等測定記録表 （PDF 33.6 KB）
• 揚水量等報告書 （Excel 14.0 KB）
• 揚水量等報告書 （PDF 84.0 KB）

井戸設備に関する届出

各種様式

• 井戸設備設置届出書 （Word 28.0 KB）
• 井戸設備設置届出書 （PDF 39.4 KB）
• 井戸設備変更届出書 （Word 24.5 KB）
• 井戸設備変更届出書 （PDF 36.0 KB）

地下掘削工事に関する届出

各種様式

• 地下掘削工事施工届出書 （Word 29.5 KB）
• 地下掘削工事施工届出書 （PDF 48.0 KB）
• 地下掘削工事施工変更届出書 （Word 32.0 KB）
• 地下掘削工事施工変更届出書 （PDF 71.4 KB）
• 地下水ゆう出量等報告書 （Word 7.5 KB）
• 地下水ゆう出量等報告書 （PDF 33.9 KB）

災害応急用井戸の指定・解除に関する様式

名古屋市では、災害時に地域住民の方々への生活用水の供給を補完するものとして、「災害応急用井戸」の指定を行っています。詳しくは下記のリンクをご参照ください。

• 災害応急用井戸の募集

災害応急用井戸の指定にご協力いただくことができる事業者におかれましては、「協力申込書」及び「承諾書」を提出してください。

各種様式

• 災害応急用井戸　協力申込書 （Word 31.5 KB）
• 災害応急用井戸　協力申込書 （PDF 69.6 KB）
• 災害応急用井戸　承諾書 （Word 26.0 KB）
• 災害応急用井戸　承諾書 （PDF 80.0 KB）
• 災害応急用井戸　指定解除願 （Word 31.0 KB）
• 災害応急用井戸　指定解除願 （PDF 61.9 KB）

氏名等変更・承継・廃止の届出

氏名等変更・承継・廃止届出書はこちら

• 公害関係共通様式

注意

1. 届出についてご不明の点がある場合は、届出先の区を担当する公害対策課までお問い合わせください。
2. 行政書士でない方が、業として他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類を作成することは、法律に別段の定めがある場合を除き、行政書士法違反となりますので、ご注意ください。
3. 届出書等を記入する際は、鉛筆や消せるボールペンなどは使用せず、黒のボールペンや万年筆などをご使用ください。