水質関係の届出書等

特定施設、汚濁負荷量測定手法　関係等（水質汚濁防止法）

届出・相談窓口

各方面別の公害対策担当

• 各区の公害対策課連絡先

届出・申請書類の押印廃止について

押印原則の見直しにより、様式中の押印を廃止しました。

水質汚濁防止法に関する届出

各種様式

• 特定施設設置(使用、変更)届出書 （Word 207.5 KB）
  設置（使用、変更）届出様式
• 特定施設設置(使用、変更)届出書 （PDF 438.9 KB）
  設置（使用、変更）届出様式
• 特定施設設置（排水を公共用水域に排出する場合）届出書の記入例 （PDF 977.3 KB）
  排水を公共用水域に排出する事業者で、有害物質使用特定施設及び有害物質貯蔵指定施設を設置する場合の届出記入例。
• 特定施設設置（排水（雨水を含む）を全量下水道に排出する場合）届出書の記入例 （PDF 495.5 KB）
  排水（雨水を含む）を全量下水道に排出する事業者で、有害物質使用特定施設及び有害物質貯蔵指定施設を設置する場合の届出記入例。
• 排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書 （Word 47.0 KB）
  排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出様式
• 排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書 （PDF 259.3 KB）
  排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出様式
• 汚濁負荷量測定手法届出書 （Word 190.0 KB）
  汚濁負荷量測定手法届出様式
• 汚濁負荷量測定手法届出書 （PDF 613.1 KB）
  汚濁負荷量測定手法届出様式
• 汚濁負荷量測定手法届出書の記入例 （PDF 867.0 KB）
  汚濁負荷量測定手法届出書の記入例。

氏名等変更・承継・廃止の届出

• 公害関係共通様式

水質測定記録表

• 水質測定記録表 （Word 14.0 KB）

汚濁負荷量測定調査様式等

汚濁負荷量測定調査の際に、ダウンロードのうえご使用ください。

各種様式

• COD汚濁負荷量測定調査票（令和6年度実績） （Excel 63.3 KB）
• 窒素汚濁負荷量測定調査票（令和6年度実績） （Excel 63.4 KB）
• リン汚濁負荷量測定調査票（令和6年度実績） （Excel 63.4 KB）
• 記載例 （PDF 30.7 KB）
• 浄化槽利用状況調査票 （Word 13.8 KB）

注意

1. 届出についてご不明の点がある場合は、届出先の区を担当する公害対策室までお問い合わせください。
2. 行政書士でない方が、業として他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類を作成することは、法律に別段の定めがある場合を除き、行政書士法違反となりますので、ご注意ください。
3. 届出書等を記入する際は、鉛筆や消せるボールペンなどは使用せず、黒のボールペンや万年筆などをご使用ください。