新型コロナウイルスワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（特例臨時接種分）の交付について

令和6年3月31日までの特例臨時接種期間中に接種された新型コロナワクチンの接種記録について、紙の接種証明書の交付を受けることができます。郵送での申請となりますので、申請書類が届いてから交付まで1週間程度必要となります。日程に余裕をもって、申請してください。

詳しい申請方法等は郵送申請の方法についてをご確認ください。

（注）令和6年4月1日以降、任意接種として新型コロナワクチンを接種した場合、証明書は発行できません。

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（特例臨時接種分）の概要について

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(以下、接種証明書）は、予防接種法に基づいて各市町村で実施された新型コロナワクチン接種の事実を公的に証明するものとして、被接種者からの申請に基づき交付するものです。

接種証明書には、パスポート情報等を記載した海外用及び国内用とパスポート情報等の記載の無い国内用の2種類があり、書面で交付可能です。なお、国内用の証明には、これまでどおり予防接種済証や接種記録書（医療従事者や職域接種した方）が接種の証明として利用できます。

• （注1）接種証明書に記載されるのは直近5回分のみとなります。
• （注2）画像の予防接種済証は12歳以上の3回目の様式となります。

見本版のファイルは一部テキスト情報のない画像データです。内容を確認したい場合は、名古屋市予防接種電話相談窓口（電話番号：052-972-3969）までお問合せください。

見本版の拡大はこちらから

• 接種証明書の見本 （PDF 134.6 KB）
• 予防接種済証の見本 （PDF 1.1 MB）
• 接種記録書の見本 （PDF 158.2 KB）

交付対象者について

令和6年3月31日までの特例臨時接種期間中に、予防接種法に基づく新型コロナワクチンの接種（医療従事者等の先行・優先接種、職域接種、通常接種（市町村の発行した接種券を使用しての接種）等）を受けた時に名古屋市に住民票があった方を対象に発行します。

• （注1）名古屋市内の医療機関等で接種されていても、名古屋市以外に住民票がある方は、住民票のある市町村で申請手続きをしてください。名古屋市では証明発行できません。
• （注2）国外等で接種を受けた方（予防接種法に基づかない接種を受けた方）は発行の対象になりません。
• （注3）枠外接種をされた方は、「枠外接種について」をご確認ください。

申請方法について

必要書類をご用意いただき、郵送にて申請してください。

郵送申請の方法について

（重要）必ずご確認ください

必要な切手の料金を必ずご確認ください。切手の料金が不足している場合は受け取りできません。

• （注1）令和6年10月1日から郵便料金が変更されましたのでご注意ください。
  必要書類を送付先まで郵送してください。
• （注2）提出された必要書類は返却いたしません。
  書類の内容を確認のうえ、返信用封筒で交付します。

申請に必要なもの

必要書類○必要、△あれば添付、×不要

必要書類	海外用	国内用
申請書（本ページ下段より印刷してください）	〇	〇
旅券（パスポート）の写し（渡航日時点で有効なもの）(注1)	〇	×
接種済証または接種記録書の写し	△(注2)	△(注2)
返信用封筒（必ず切手貼付のうえ、返信先住所・氏名を記載してください）	〇	〇
本人確認書類の写し（返信先住所が記載されていること） （国内用の場合は、漢字氏名と生年月日が記載されているもの） （本人確認書類の例をご確認ください。）	〇	〇

• （注1）海外用を申請される際は、旅券（パスポート）の写しが必要です。
• （注2）お持ちであれば同封してください。

本人確認書類の例（返信先住所の確認ができる書類が必要です）

いずれか1点で本人確認ができるもの

• 運転免許証
• 運転経歴証明書（平成24年4月1日以降発行のもの）
• マイナンバーカード（個人番号カード）
• 住民基本台帳カード（顔写真付き）
• 身体障害者手帳
• 在留カード
• 特別永住者証明書
• 健康保険被保険者証・資格確認書（注1）　など

いずれか2点以上で本人確認ができるもの

• 旅券（パスポート）（注2）
• 敬老手帳
• 敬老パス
• 介護保険被保険者証
• 生活保護受給証明書
• 住民票
• 診察券
• 社員証
• 学生証
• 年金手帳　など

• （注1）官公署発行の本人確認書類（顔写真付き）の提示が困難な場合に限り、1点で本人確認書類と認められる書類となります。また、本人確認書類として健康保険被保険者証・資格確認書の写しを同封する場合は、記号・番号および保険者番号を黒く塗りつぶしてください。
• （注2）所持人記入欄（住所欄）が設けられており、かつ、住所が記載されている場合は1点で申請が可能です。ない場合は、返信先住所の記載がある本人確認書類の写しをもう1点ご用意ください(令和2年2月4日以降に発給申請されたものは、所持人記入欄（住所欄）が廃止されています）。
• （注3）返信先住所の記載がある本人確認書類の写しが必要となります。

場合により必要となる書類

旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、確認ができる本人確認書類の写し（旧姓併記のされたマイナンバーカード、運転免許証、戸籍、住民票の写し等）

代理人による請求の場合は、本人の自署による委任状もしくは法定代理人の資格を証する書類及び代理人の本人確認書類の写し

申請書の送付先

郵便番号：460-8508

名古屋市中区三の丸三丁目1番1号

名古屋市健康福祉局感染症対策課　新型コロナワクチン接種証明書担当　行

返信用封筒について（返信用切手を貼り付けて宛名を書いたもの）

返信先は、原則として申請者の住所（代理人申請の場合は代理人の住所）になります。

封筒サイズに指定はありませんが、切手が不足すると配達されませんので必ず貼ってください。

• （注1）令和6年10月1日以降の申請については、返信用封筒に郵便料金変更後（令和6年10月1日変更）の切手を添付してください。
• （注2）速達を希望する場合は、必要な切手を貼り、封筒に赤字で速達と記入してください。

郵便料金の詳細は日本郵便株式会社のホームページをご確認ください。

• 日本郵便株式会社のホームページ（外部リンク）

本人または代理人の住民票所在地以外へ送付を希望される方は、送付先住所を確認できる書類を同封してください。（例：公共料金の請求書、賃貸借契約書、施設入所の契約書など）

注意点

• 申請書類が届いてから1週間程度で証明書を交付します。なお、申請が集中した場合や書類に不備等がある場合は、時間がかかることがありますので、余裕を持って申請してください。
• 書類が不足している場合等は証明書が発行できません。不足がある場合は連絡しますが、申請を受けてから一か月以上必要書類が揃わない場合は提出書類一式を返送させていただきます。

各種書類について

手続き案内文のダウンロード

各区役所・支所にも配架しています。

• コロナワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）の交付について （PDF 1.0 MB）
• COVID-19 Vaccination Certificate for Overseas Travel Guide （PDF 958.7 KB）

申請書のダウンロード

申請書の様式

• 接種証明書申請書 （PDF 73.5 KB）
• 委任状 （PDF 102.2 KB）
• Application Form （PDF 23.1 KB）
• Power of Attorney （PDF 54.9 KB）

枠外接種について

枠外接種をされた方で、申請時に名古屋市にお住まいの方（住民登録地）に接種証明書を発行できます。

必要書類

以下の枠外接種の種類に応じた書類をご用意ください。

• 海外在留邦人等に対する新型コロナワクチン接種事業による予防接種
  以下 1 及び 2 の書類
  1. 新型コロナワクチン接種記録書の写し
  2. 日本国外務大臣名および日本国厚生労働大臣名の予防接種証明書の写し
• 防衛省が雇用し在日米軍基地に勤務する従業員に在日米軍が行う予防接種
  以下 1 または 2 のいずれかの書類
  1. 防衛省が交付する防衛大臣名の予防接種証明書の写し
  2. 在日米軍が発行する接種記録（CDCカード）及び在日米軍従業員の証（駐留軍要員健康保険組合員証）の写し
• 製薬企業等が行う治験等
  医療機関等が交付する新型コロナワクチン接種記録書の写し（日本国で未承認のワクチンや承認された用法および用量に相当しないワクチンを接種した場合は対象外）

申請方法

郵送による申請

• 郵送申請にかかる必要書類に加え、上記の必要書類を同封の上申請をお願いします。
• 詳しい申請手順については郵送申請の方法についてをご確認ください。

（注）接種証明書の発行に必要な情報に不足等がある場合は、接種を実施した機関に確認が必要なため、交付にお時間をいただく場合がございます。

お問い合わせ先

名古屋市予防接種電話相談窓口　電話番号052-972-3969　午前8時45分から午後5時30分（平日、日本語対応のみ）