手続きに関する各種様式の一覧【幼児教育・保育の無償化】

保護者の方が行う認定や請求の手続きの際に必要となる様式のダウンロードができるページです。

認定手続きに使用する様式

認定区分ごとに必要な書類を提出してください。（注)対象のお子様1人毎に申請が必要です。（上の子を申請済みの場合でも、下の子の申請が必要になります。）

• 教育・保育給付1号認定（1号認定）・・・【1】、世帯の住民税が確認できる書類（基準日時点で名古屋市内に住民票があった方は、原則不要）
• 施設等利用給付1号認定（新1号認定）・・・【1】
• 施設等利用給付2号認定（新2号認定）・・・【1】、【2】（保護者全員分）

• 施設等利用給付3号認定（新3号認定）・・・【1】、【2】（保護者全員分）、世帯の住民税が確認できる書類（基準日時点で名古屋市内に住民票があった方は、原則不要）

• 【1】教育・保育給付1号/施設等利用給付認定申請書 （PDF 64.4 KB）
  教育・保育給付1号/施設等利用給付認定申請書の様式です。
• 【1】教育・保育給付1号/施設等利用給付認定申請書 （Excel 90.6 KB）
  教育・保育給付1号/施設等利用給付認定申請書の様式です。エクセルファイル内の「認定申請書作成にあたっての注意事項」をお読みいただき、記載例を参考にご作成ください。また、お使いのPCにより、印刷範囲等設定いただく場合があります。
• 【1-1】教育・保育給付1号/施設等利用給付認定申請書（記載例）【新制度幼稚園・認定こども園用】 （PDF 196.5 KB）
  教育・保育給付1号/新制度幼稚園や認定こども園（教育部分）を利用する方向けの施設等利用給付認定申請書の記載例です。
• 【1-2】教育・保育給付1号/施設等利用給付認定申請書（記載例）【私学助成幼稚園・認可外保育施設等用】 （PDF 190.0 KB）
  施設等利用給付/私学助成幼稚園や認可外保育施設等を利用する方向けの施設等利用給付認定申請書の記載例です。
• 【2】就労証明書/保育を必要とする事由証明（申告）書 （PDF 96.2 KB）
  保育を必要とする事由を証明する様式です。
• 【2】就労証明書/保育を必要とする事由証明（申告）書 （Excel 48.4 KB）
  保育を必要とする事由を証明する様式です。記載例を参考にご作成ください。また、お使いのPCにより、印刷範囲等設定いただく場合があります。
• 【2-1】就労証明書/保育を必要とする事由証明（申告）書（記載例） （PDF 151.5 KB）
  就労証明書/保育を必要とする事由証明（申告）書の記載例です。

認定手続き後に使用する様式

認定手続き後に認定の内容に変更が生じた場合に必要な書類を提出をしてください。詳しくは、以下のリンク先をご確認ください。（注)対象のお子様1人毎に手続きが必要です。（上の子を申請済みの場合でも、下の子の申請が必要になります。）

• 既に施設等利用給付認定をお持ちの方の手続き【幼児教育・保育の無償化】

認定手続き後に使用する様式（PDF版）

• 【3】認定変更申請書 （PDF 63.1 KB）
  現在認定されている区分や認定の有効期間、家族構成等に関することを変更したい場合に提出していただく様式です。
• 【3-1】認定変更申請書（記載例） （PDF 378.2 KB）
  認定変更申請書の記載例になります。複数の状況の記載例を掲載しているため、該当するものを参考にしてください。
• 【4】支給認定内容変更届出書 （PDF 43.3 KB）
  保護者の氏名・連絡先や、お子さんの氏名が変更となる場合や認定保護者を変更したい場合に提出をしていただく様式です
• 【4-1】支給認定内容変更届出書（記載例） （PDF 148.2 KB）
  支給認定内容変更届出書の記載例になります。複数の状況の記載例を掲載しているため、該当するものを参考にしてください。
• 【5】支給認定取消届 （PDF 41.8 KB）
  認定通知書を受理した後に、保育の必要な事由を満たさなくなり、家庭での保育が可能となった場合（私学助成幼稚園利用者を除く）や市外に転出された場合、無償化対象施設を利用しなくなった場合等に提出していただく様式です。
• 【5-1】支給認定取消届（記載例） （PDF 73.3 KB）
  支給認定取消届の記載例です。
• 【6】認定取下届 （PDF 40.5 KB）
  認定通知書を受理する前に、保育の必要な事由を満たさなくなり、家庭での保育が可能となった場合（私学助成幼稚園利用者を除く）や市外に転出された場合、無償化対象施設を利用しなくなった場合等に提出していただく様式です。
• 【6-1】認定取下届（記載例） （PDF 68.4 KB）
  認定取下届の記載例です。
• 【7】特定子ども・子育て支援施設等利用届 （PDF 45.5 KB）
  新たに無償化対象施設の利用を開始する場合に提出していただく様式です。
• 【7-1】特定子ども・子育て支援施設等利用届（記載例） （PDF 90.5 KB）
  特定子ども・子育て支援施設等利用届の記載例です。

請求手続きに使用する様式

施設等利用給付認定（新2号認定・新3号認定）を受けた方が、預かり保育や認可外保育施設等の利用料にかかる給付を受けるために行う、償還払いの手続きに必要な様式です。

• 【8】施設等利用費請求書 （PDF 80.8 KB）
  施設等利用費請求書の様式です。
• 【8-1】施設等利用費請求書（記載例） （PDF 1.2 MB）
  施設等利用費請求書の記載例です。

お知らせ

幼稚園等の無償化の手続きの際に添付いただく就労証明書等の保育の必要な事由を証明する書類や、施設等利用費請求の手続きの際に添付いただく提供証明書および領収証または提供証明書兼領収証について、令和2年12月1日より押印を省略して提出いただくことが可能となっております。

ただし申請者自身が偽造、変造（無断作成・改変）した場合は、発行元の押印がない場合であっても「有印私文書偽造罪」「有印私文書変造罪」「私電磁的記録不正作出罪」の構成要件に該当すると認められる場合には、各罪が成立し得ますのでご注意下さい。

証明書の内容について、発行元に電話確認等行う場合があります。

提出書類の偽造、変造（無断作成・改変）等あった場合は、認定を取り消しする場合や施設等利用費の支給ができない場合があります。

• 証明書を「偽造」「変造（無断作成、改変）」した場合について （PDF 51.2 KB）

手続きに関する留意事項

手続き前

• 認定開始日は、保育の必要な事由が発生した日が属する月の初日から希望することが可能です。（例：就労開始日が10月15日の場合、10月1日から認定可能）
• 認定申請書を受理した日以降が利用料無償化の対象となります。原則として、遡って認定することはできませんので、希望の認定開始日までに名古屋市無償化事務センターに届くようご提出ください。（例：10月1日から認定開始を希望だが、10月20日に認定申請書を提出した場合、10月20日から認定）
• 保育の必要性が確認できる挙証資料の作成等に時間がかかる場合は、認定申請書を希望の認定開始日までに届くようご提出いただき、挙証資料はご用意でき次第、後日ご提出ください。（例：10月1日から認定開始を希望で9月25日に認定申請書を提出、10月10日に挙証資料を追加提出した場合、10月1日から認定可能）

手続き中

• 申請内容に不備や疑義がある場合は、お電話で確認等させていただくことがございます。認定申請書の電話番号の記入欄には、必ず電話番号をご記入いただくようお願いいたします。
• 就労証明書の記載内容に不備や疑義がある場合は、確認のために就労先に問い合わせることがございます。予めご了承ください。

手続き後

• 申請内容を審査し、保育の必要性を認定した場合は、名古屋市無償化事務センターから認定通知書を送付します。認定が決定した旨のお電話でのご連絡等はしておりませんので、予めご了承ください。
• 認定内容に変更が生じた場合はお手続きが必要です。詳細は以下のリンクをご確認ください。

• 既に施設等利用給付認定をお持ちの方の手続き【幼児教育・保育の無償化】

提出先

郵便番号461-0005

名古屋市東区東桜一丁目4番13号（アイ高岳ビル9階）

名古屋市無償化事務センター行