第12号様式　診療所、助産所管理免除許可申請書

　新型コロナウイルス感染症の感染者が増加している状況に鑑み、一部の届出を除き、郵送受付を実施しております。

　なお、本取扱いについては、新型コロナウイルス感染症のまん延防止を図るための臨時的・特例的な取扱いであり、今後の流行状況の変化等を踏まえ、取扱いを変更・廃止する場合がありますので、ご留意ください。

診療所、助産所の管理者が、管理者自身の病気療養など一定の事由が発生し、一定期間当該施設の管理が不可能で、他の者に当該施設の管理をさせるとき（要許可）

事前

• 管理ができない事由がわかるもの
  （例）病気療養の場合診断書等

• 管理免除許可を受けた期間が経過したものの、管理できない事由が継続する場合は再度申請が必要です。
• 管理免除許可後、管理者変更のための「開設許可（届出）事項一部変更届」が必要となります。

診療所が所在する区によって異なります。

• 所在区が千種、昭和、瑞穂、名東区の場合：千種保健センター医療安全担当（電話番号：052-753-1963）
• 所在区が西、中村、熱田、中川区の場合：中村保健センター医療安全担当（電話番号：052-481-2239）
• 所在区が東、北、中、守山区の場合：中保健センター医療安全担当（電話番号：052-265-2254）
• 所在区が港、南、緑、天白区の場合：南保健センター医療安全担当（電話番号：052-614-2827）

事前に上記保健センターへご相談ください。

押印原則の見直しにより、令和2年12月1日受付分から押印を廃止します。

今後は来所いただいた際に、運転免許証等により本人確認を行うことがありますので、ご協力をお願いします。

ご不明な点がありましたら、事前に上記保健センターへご相談ください。