第12号様式　診療所、助産所管理免除許可申請書

診療所、助産所管理免除許可申請書について

どんなときに

診療所、助産所の管理者が、管理者自身の病気療養など一定の事由が発生し、一定期間当該施設の管理が不可能で、他の者に当該施設の管理をさせるとき（要許可）

いつまでに

事前

申請に必要な書類　正本1部、副本1部の計2部必要です。

管理ができない事由がわかるもの
（例）病気療養の場合診断書等

注意、その他

• 管理免除許可を受けた期間が経過したものの、管理できない事由が継続する場合は再度申請が必要です。
• 管理免除許可後、管理者変更のための「開設許可（届出）事項一部変更届」が必要となります。

受付窓口、問い合わせ先

診療所が所在する区によって異なります。

• 所在区が千種、昭和、瑞穂、名東区の場合：千種保健センター医療安全担当（電話番号：052-753-1963）
• 所在区が西、中村、熱田、中川区の場合：中村保健センター医療安全担当（電話番号：052-433-3024）
• 所在区が東、北、中、守山区の場合：中保健センター医療安全担当（電話番号：052-265-2254）
• 所在区が港、南、緑、天白区の場合：南保健センター医療安全担当（電話番号：052-614-2827）

郵送受付

• 郵送の際は、事前に上記保健センターに連絡・確認のうえ、ご送付をお願いします。
• 変更前に保健センターに届くよう、余裕をもって郵送してください。
• 届出の内容や添付書類に不備がある場合、届出を受け付けることができない場合がございますのでご注意ください。
• 郵送事故による書類紛失等の防止のため、簡易書留を推奨しております。（郵送にかかる費用は郵送者様のご負担となります。）
• 届出を郵送される際には、届出や添付書類各2部の他、返信用封筒（宛名をご記入の上、所要額の切手を添付してください。）を必ず同封してください。
• 確認事項等がある場合、届出提出後に連絡することがありますので、連絡先及び連絡担当者氏名を記載したメモを必ず同封してください。

様式等のダウンロード

押印原則の見直しについて

押印原則の見直しにより、令和2年12月1日受付分から押印を廃止しました。

来所いただいた際に、運転免許証等により本人確認を行うことがありますので、ご協力をお願いします。

ご不明な点がありましたら、事前に上記保健センターへご相談ください。

• 第12号様式　診療所、助産所管理免除許可申請書 （Word 18.0 KB）
  必要事項等をご記入の上、ご提出をお願いします。
• 第12号様式　診療所、助産所管理免除許可申請書 （PDF 43.6 KB）
  必要事項等をご記入の上、ご提出をお願いします。