第15号様式　診療所・助産所施設使用許可申請

診療所・助産所施設使用許可申請について

どんなときに

以下の場合、許可が必要です。

• 病床を有する診療所または助産所を開設し、当該施設の使用を開始するとき
• 病床を有する診療所において、主に患者の使用する施設、病室等の構造設備を変更するとき

いつまでに

施設竣工後。

申請に必要な書類　正本1部、副本1部の計2部必要です。

• 施設図面
• X線装置等がある場合は、X線装置等漏洩線量測定結果表

その他必要となる場合もありますので、事前に手続きを行う保健センターまで電話にてお尋ねください。

手数料(施設検査手数料)

• 25,000円(診療所)
• 19,000円(助産所)

施設検査を自主検査にて行うこともできます。この場合の手数料は10,000円(診療所)、7,000円(助産所)となります。詳しくはお尋ねください。

注意、その他

• 法人または医師及び歯科医師でない者が行う場合は、事前に開設許可または変更許可を得ている必要があります。
• 申請後、保健センターによる施設検査(または自主検査)を経て、施設使用許可を得るまでは、当該施設を使用することはできません。

受付窓口、問い合わせ先

診療所が所在する区によって異なります。

• 所在区が千種、昭和、瑞穂、名東区の場合：千種保健センター医療安全担当（電話番号：052-753-1963）
• 所在区が西、中村、熱田、中川区の場合：中村保健センター医療安全担当（電話番号：052-433-3024）
• 所在区が東、北、中、守山区の場合：中保健センター医療安全担当（電話番号：052-265-2254）
• 所在区が港、南、緑、天白区の場合：南保健センター医療安全担当（電話番号：052-614-2827）

郵送受付

できません。

様式等のダウンロード

押印原則の見直しについて

押印原則の見直しにより、令和2年12月1日受付分から押印を廃止しました。

来所いただいた際に、運転免許証等により本人確認を行うことがありますので、ご協力をお願いします。

ご不明な点がありましたら、事前に上記保健センターへご相談ください。

• 第15号様式　診療所、助産所　施設使用許可申請 （Word 19.5 KB）
  必要事項等をご記入の上、ご提出をお願いいたします。
• 第15号様式　診療所、助産所　施設使用許可申請 （PDF 41.2 KB）
  必要事項等をご記入の上、ご提出をお願いいたします。