結核に関する申請書・届出用紙ダウンロード

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ページID1009587　 更新日 2025年10月17日

医療機関が結核患者であると診断した際などに法律に基づいた届出や公費負担の申請を行う書類、あるいは学校などの施設が健診を実施した際の報告にご利用いただく書類など結核に関するものを用意しました。

結核患者に関する届出

患者発生届

医師は、結核患者であると診断したときは、ただちに保健センターへの届出が必要です。

届出様式

結核患者入退院届

病院の管理者は、結核患者が入院又は退院した場合、7日以内に保健センターへの届出が必要です。

届出様式

結核医療費に関する申請

結核医療費の公費負担申請

結核患者又はその保護者は、結核の治療にかかる医療費（の一部）について公費負担を申請することができます。

届出様式

結核医療費の公費負担に関する変更届

結核患者は、結核医療を受ける指定医療機関、住所地又は加入している社会保険等を変更したときは変更届に、保健センターから発行された患者票を添付して提出します。

届出様式

結核指定医療機関に関する申請・届出

結核指定医療機関の指定を希望される医療機関又は薬局は、医療機関又は薬局所在区の保健センターへ申請してください。なお、すでに指定を受けている内容を変更又は辞退（医療機関等の廃院による場合を含む。）される場合も届け出が必要です。

2021年1月1日以降に提出する申請書や届出書への押印は不要となります。必要な書類は「結核指定医療機関の申請・届出に必要な書類」を参照してください。

申請・届出に必要な書類

申請様式

届出様式

名古屋市薬局DOTS事業

名古屋市では、委託した薬局にて結核患者の服薬支援を行っています。事業の受託を希望される薬局は、「名古屋市薬局DOTS事業実施要綱」をご確認の上、必要書類を健康福祉局感染症対策室までご提出ください。なお、受託には結核指定医療機関に指定されていることが必要です。申請方法については、このページにある「結核指定医療機関に関する申請・届出」をご覧ください。

要綱

各種様式

結核定期健康診断報告

医療機関関係

医療機関（病院、診療所、助産所）の長は、従事者に対する結核定期健康診断を毎年度実施し、実施した結果を保健センターへ報告する義務があります。

報告様式

施設・学校関係

学校（専修学校及び各種学校を含み、幼稚園を除く）、介護老人保健施設、社会福祉法第2条第2項第1号及び第3号から第6号までに規定する施設、刑事施設の長は、従事者及び学生（生徒）又は入所者（収容者）に対する結核定期健康診断を毎年度実施し、実施した結果を保健センターへ報告する義務があります。

定期健康診断の実施及び報告対象

報告様式

名古屋市結核健康診断費補助金交付

名古屋市内の私立学校・私立施設等の実施した結核に係る定期健康診断について、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」の規定により補助金を交付しています。

対象

  1. 学校　次の学校の学生又は生徒で、当該年度に入学した者
    • ア　学校教育法第1条に定める私立学校(小学校、中学校、中等教育学校、幼稚園を除く)
    • イ　学校教育法第124条に定める私立専修学校
    • ウ　学校教育法第134条に定める私立各種学校で修業年限1年以上のもの
  2. 施設
    社会福祉法第2条第2項第1号及び第3号から第6号までに規定する私立施設に収容されている者で、65歳に達する年度以降の者
  3. 日本語教育施設
    • ア　一般財団法人日本語教育振興協会が認定した日本語教育機関の生徒
    • イ　出入国管理及び難民認定法第七条第一項第二号の基準を定める省令の留学の在留資格に係る基準の規定に基づき日本語教育機関等を定める件第2号に定める日本語教育機関の生徒

補助額

基準単価により算定した額(「算定基準額」という。)と経費の実支出額から寄附金その他の収入額を控除して得た額(「差引額」という。)を比較して少ない方の額を補助基本額とし、補助基本額に3分の2を乗じた額(円未満の端数は切り捨てる。)を補助します。

申請等

申請書類はこのページからダウンロードができます。

令和2年12月1日以降の請求から押印が不要となったことから様式を変更しました。
なお、郵送等により書類請求をされる場合には、140円切手を貼付したA4サイズの返信用封筒を同封の上、ご請求下さい。
申請については、各保健センターの保健予防課まで、直接又は郵送により申請してください。

参考資料

提出書類

申請様式

添付様式

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。

このページに関するお問い合わせ

健康福祉局 健康部 感染症対策課 特定感染症等担当
電話番号：052-972-2633　ファクス番号：052-972-4203
Eメール：a2631-01@kenkofukushi.city.nagoya.lg.jp
健康福祉局 健康部 感染症対策課 特定感染症等担当へのお問い合わせ