救急搬送証明書の交付、救急活動報告書の提供

1　概要

救急搬送証明書

救急搬送証明書とは、救急車で医療機関へ搬送された方が「いつ」・「どこから」・「どこの医療機関へ搬送されたか」を証明するものです。

救急活動報告書

救急活動報告書とは、救急出動時の活動内容や傷病者の状況、搬送先などを記録したものです。名古屋市情報公開条例34条の趣旨等を鑑み、提供可能な情報のみ閲覧できる状態で提供が可能です。

2　申請に必要となる書類等

(1)　各種申請書

下段「様式・参考資料等」内の様式をダウンロードし、ご利用ください。

(2)　本人確認書類等

申請をする人の本人確認が必要となります。必要となる書類の例は下段「様式・参考資料等」内の「本人確認書類」を参考としてください。

代理人による申請の場合

申請をする人と救急搬送をされた人が異なる場合、その関係性により必要書類が異なります。

下段「様式・参考資料等」内の「代理人による申請の際に必要となる書類等」をご確認いただき、申請の際の参考としてください。

様式・参考資料等

• 救急搬送証明書交付申請書（様式） （PDF 53.0 KB）
• 救急搬送証明書交付申請書（記入例） （PDF 103.9 KB）
• 救急活動報告書提供請求書（様式） （PDF 59.0 KB）
• 救急活動報告書提供請求書（記入例） （PDF 108.1 KB）
• 本人確認書類 （PDF 171.1 KB）
• 代理人による申請の際に必要となる書類等 （PDF 568.9 KB）

3　申請方法

(1)　窓口申請（消防署に来署して受付）

該当救急事案に出動した救急隊が所属する消防署へ、必要事項を記入した申請書をご提出いただくことで申請が可能です。

申請受理後、消防署で救急搬送証明書　または　救急活動報告書を発行しますが、発行には数日から1週間ほど日にちを要することがありますので、その場合は後日消防署にて受領していただきます。ただし、出張所での交付はできません。

出動した救急隊が本部救急隊だった場合は、名古屋市役所本庁舎1階にある本部機動部隊までお越しください。

なお、開庁時間は月曜日から金曜日(祝祭日および年末年始を除く)の午前8時45分から午後5時30分までの間です。

また、本人以外の方が交付の申請をされる場合は、本人の直筆で押印のある委任状が必要です。

(2)　電子申請

申請をする人と該当救急事案で救急搬送された人が同一である場合のみ、オンラインでの申請が可能です。（代理人による電子申請はできません）

以下のリンクにアクセスし、必要事項を入力してください。

• 救急搬送証明書申請・救急活動報告書提供請求の電子申請はこちらをクリック（外部リンク）

申請受理後、出動した救急隊が所属する消防署で救急搬送証明書　または　救急活動報告書を発行いたします。

消防署から発行完了の連絡を致しますので、連絡を受けましたら消防署までお越しいただき、受領していただきます。

(3)　郵送受付

遠方にお住まいなど、特別な事情がある場合を除き、郵送での受付はできません。

 

問い合わせ先

消防局救急部救急課、本部機動部隊及び各消防署警防地域第一（二）課

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