後期高齢者医療の届出に関する様式集

ページID1045781　 更新日 2026年3月24日

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後期高齢者医療にかかる一部の電子申請では、以下の申請書の事前記入が必要です。

• 後期高齢者医療一部負担金減免及び徴収猶予証明書再交付申請書 （Word 6.8 KB）
  後期高齢者医療一部負担金減免及び徴収猶予証明書再交付申請を行う際に事前記入が必要な申請書です。
• 後期高齢者医療申立書 （Word 7.0 KB）
  後期高齢者医療申立を行う際に事前記入が必要な申請書です。
• 後期高齢者医療特別の事情等に関する届書 （Word 7.5 KB）
  後期高齢者医療特別の事情等に関する届出を行う際に事前記入が必要な申請書です。
• 後期高齢者医療認定等証明書交付申請書 （Word 8.0 KB）
  後期高齢者医療認定等証明書交付申請を行う際に事前記入が必要な申請書です。
• 後期高齢者医療被扶養者・障害・特定疾病証明書再交付申請書 （Word 9.6 KB）
  後期高齢者医療被扶養者・障害・特定疾病証明書再交付申請を行う際に事前記入が必要な申請書です。
• 資格確認書等への通称名記載・性別表記変更（解除）に関する申出書 （Word 22.0 KB）
  資格確認書等への通称名記載・性別表記変更（解除）に関する申出を行う際に事前記入が必要な申請書です。
• 後期高齢者医療被扶養者確認申出書 （Excel 20.4 KB）
  後期高齢者医療被扶養者確認申出を行う際に事前記入が必要な申請書です。