名古屋市役所 郵便番号:460-8508 愛知県名古屋市中区三の丸三丁目1番1号 電話番号:052-961-1111(代表) 所在地、地図
あらまし
愛知県内に施術所所在地を有し、名古屋市の福祉医療費助成制度の受給資格をお持ちの方に対して健康保険が適用される施術(柔道整復、あん摩・マッサージ指圧、はり・きゅう)を行い、自己負担相当額について委任払い等の取扱いを行う施術所は、「医療費等の支給申請に必要な書類」に掲載している記入要領や厚生労働省から発出される療養費の改定等についての通知等を参照の上、各種申請書等で支給申請してください。
なお、令和5年7月提出分以降は、支給申請とは別に初回の申請の前に振込口座の登録が必要です。また、施術所以外へ医療費等支払決定通知書や返戻申請書等の関係書類を送付する場合についても事前に送付先の登録が必要となります。(登録した振込口座・送付先等に変更が生じた場合は、変更手続きが必要です。)
名古屋市の福祉医療費助成制度の受給資格をお持ちの方が施術を受けた際に医療証の提示ができなかった場合や、県外の施術所で施術を受けた場合等で、自己負担額の払い戻しの手続きをされる際にも「医療費等の支給申請に必要な書類」に掲載している各種申請書等が必要です。施術を受けた施術所にて記載してもらい、手続きの際にお持ちください。(そのほか、各制度の医療費等の払い戻しの手続きの方法に記載のあるものもあわせてご持参ください。)
令和6年10月施術分以降の柔道整復施術における長期・頻回の施術に係る特別の料金は、健康保険の適用外の料金であるため、福祉医療費助成制度では助成できません。
振込口座・送付先等の登録
「柔道整復施術療養費・医療費支給申請書」、「医療費支給申請書」及び「福祉給付金支給申請書」については、令和5年7月提出分以降の初回の振込みの前に振込口座の登録が必要になります。
また、施術所以外へ医療費等支払決定通知書や返戻申請書等の関係書類を送付する場合についても、同様に送付先の登録が必要になります。
(注)令和5年6月提出分以前から振込みしていた施術所、施術所以外へ関係書類を送付していた施術所も初回の登録が必須です。
(注)初回の登録以降、内容に変更が生じた場合は、後述の変更手続きが必要です。

振込口座・送付先等の登録(変更)方法
オンライン申請
以下のリンク(電子申請フォーム)から、必要事項を入力すると、簡単に申請していただけます。
書類申請
「福祉医療費振込口座・送付先等登録(変更)票」に必要事項を記載して郵送していただくか又は直接お持ちください。
なお、システムで読み取りますので、可能な限りデータ入力したものによる提出にご協力お願いします。
【提出先】
郵便番号460-8508
名古屋市中区三の丸三丁目1番1号
名古屋市健康福祉局生活福祉部医療福祉課福祉医療担当
振込口座等登録(変更)の様式(書類申請)


登録(変更)期限
(例)令和5年11月10日(金曜日)に窓口提出した場合は、令和5年11月提出分以降、当該口座にお振込みし、当該送付先に関係書類を送付します。
振込口座・送付先等の変更
登録した振込口座・送付先等に変更が生じた場合は、変更手続きが必要です。変更の期限・方法は、登録の場合と同様です。
手続き漏れにより、意図した口座とは違う口座へ振込みがあった場合でも再振込等の対応はできませんのでご了承ください。
留意事項
申請書右肩の施術機関コード(又は施術機関番号)欄を振込み等に使用しますので、誤りや漏れのないよう記載してください。
柔道整復
7桁。

あん摩・マッサージ、はり・きゅう
都道府県コードの「23」と点数表区分の「7」に引き続き7桁の合計10桁

医療費等の支給申請に必要な書類
毎月10日までに提出してください。郵送受付できます。(郵送等についても10日必着。10日が土曜日、日曜日、祝日の場合は、直前開庁日までとなります。)
申請書は、施術年月順に並べて提出してください。円滑な審査のため、ご協力をお願いします。
【提出先】
郵便番号460-8508
名古屋市中区三の丸三丁目1番1号
名古屋市健康福祉局生活福祉部医療福祉課福祉医療担当
(注意)初めて申請書を提出する場合は、別途「福祉医療費振込口座・送付先等登録(変更)票」の提出が必要です。登録内容に変更のある場合も同様です。
令和6年10月施術分から各申請書の様式が変更されました。
施術月により、使用する様式が異なりますのでご注意ください。
改定の詳細については、厚生労働省のホームページに関係通知等が掲載されていますのでご確認ください。
テキスト情報のない画像データになります。内容を確認したい場合は健康福祉局生活福祉部医療福祉課福祉医療担当(電話番号052-972-2574)までお問い合わせください。
記入要領
- 記入要領(柔道整復用) (PDF形式, 157.09KB)
- 記入要領(はり・きゅう、あん摩・マッサージ指圧用) (PDF形式, 176.97KB)
上記の記入要領及び厚生労働省より発出される療養費に関する通知等をご確認の上、申請書を作成してください。
各種申請書【令和6年10月施術分から】
- 【令和6年10月施術分から】柔道整復施術療養費・医療費支給申請書 (XLSX形式, 46.36KB)
- 【令和6年10月施術分から】柔道整復施術療養費・医療費支給申請書 (PDF形式, 258.37KB)
- 【令和6年10月施術分から】福祉給付金支給申請書(はり・きゅう師用) (XLSX形式, 147.45KB)
- 【令和6年10月施術分から】福祉給付金支給申請書(はり・きゅう師用) (PDF形式, 232.94KB)
- 【令和6年10月施術分から】福祉給付金支給申請書(あん摩・マッサージ指圧師用) (XLSX形式, 151.04KB)
- 【令和6年10月施術分から】福祉給付金支給申請書(あん摩・マッサージ指圧師用) (PDF形式, 226.45KB)
- 【令和6年10月施術分から】医療費支給申請書(はり・きゅう師用) (XLSX形式, 146.75KB)
- 【令和6年10月施術分から】医療費支給申請書(はり・きゅう師用) (PDF形式, 237.82KB)
- 【令和6年10月施術分から】医療費支給申請書(あん摩・マッサージ指圧師用) (XLS形式, 196.00KB)
- 【令和6年10月施術分から】医療費支給申請書(あん摩・マッサージ指圧師用) (PDF形式, 232.26KB)
各種申請書【令和6年9月施術分まで】
- 【令和6年9月施術分まで】柔道整復施術療養費・医療費支給申請書 (XLSX形式, 46.13KB)
- 【令和6年9月施術分まで】柔道整復施術療養費・医療費支給申請書 (PDF形式, 256.77KB)
- 【令和6年9月施術分まで】福祉給付金支給申請書(はり・きゅう師用) (XLSX形式, 126.90KB)
- 【令和6年9月施術分まで】福祉給付金支給申請書(はり・きゅう師用) (PDF形式, 216.82KB)
- 【令和6年9月施術分まで】福祉給付金支給申請書(あん摩・マッサージ指圧師用) (XLSX形式, 142.54KB)
- 【令和6年9月施術分まで】福祉給付金支給申請書(あん摩・マッサージ指圧師用) (PDF形式, 212.03KB)
- 【令和6年9月施術分まで】医療費支給申請書(はり・きゅう師用) (XLSX形式, 127.43KB)
- 【令和6年9月施術分まで】医療費支給申請書(はり・きゅう師用) (PDF形式, 222.94KB)
- 【令和6年9月施術分まで】医療費支給申請書(あん摩・マッサージ指圧師用) (XLS形式, 181.00KB)
- 【令和6年9月施術分まで】医療費支給申請書(あん摩・マッサージ指圧師用) (PDF形式, 219.05KB)
取り下げに必要な書類
郵送受付できます。(ファックス、電子メールでの提出不可)
取り下げを行う請求1件につき、1枚提出してください。
保険者から返戻があった場合や保険分の請求の取り下げを行う場合にも、福祉医療分の請求について個別に取り下げ・返戻依頼書の提出が必要な場合があります。
【提出先】
郵便番号460-8508
名古屋市中区三の丸三丁目1番1号
名古屋市健康福祉局生活福祉部医療福祉課福祉医療担当
取り下げ・返戻依頼書
各福祉医療制度のページへのリンク
- 子ども医療費助成制度-高校生までのお子さんが病院などで受診したとき、医療費の自己負担額を助成します。
- 障害者医療費助成制度-障害のある方が病院などで受診したとき、医療費の自己負担額を助成します。
- ひとり親家庭等医療費助成制度-ひとり親家庭等の方が病院などで受診したとき、医療費の自己負担額を助成します。
- 福祉給付金支給制度-後期高齢者医療被保険者又は70歳以上の方で一定の要件に該当する方の医療費の一部を助成します。
このページの作成担当
健康福祉局生活福祉部医療福祉課福祉医療担当
電話番号
:052-972-2574
ファックス番号
:052-972-4148
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開庁時間 月曜日から金曜日 午前8時45分から午後5時15分まで(休日・祝日・年末年始を除く)
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