福祉給付金支給申請書・医療費支給申請書

対象者が柔道整復・はりきゅう・あん摩マッサージの施術を受けた際、「医療費等の支給申請に必要な書類」に掲載している各種申請書で支給申請してください。なお、令和5年7月提出分以降は、支給申請とは別に振込口座等の登録（変更）が必要です。

窓口提出、郵送提出ともに令和5年6月12日（月曜日）以降受取分

　「柔道整復施術療養費・医療費支給申請書」、「医療費支給申請書」及び「福祉給付金支給申請書」については、令和5年7月提出分以降の初回の振込みの前に振込口座の登録が必要になります。

　また、施術所以外へ医療費等支払決定通知書や返戻申請書等の関係書類を送付する場合についても、同様に送付先の登録が必要になります。

（注）令和5年6月提出分以前から振込みしていた施術所、施術所以外へ関係書類を送付していた施術所も初回の登録が必須です。

（注）初回の登録以降、内容に変更が生じた場合は、後述の変更手続きが必要です。

（例）令和5年11月10日（金曜日）に窓口提出した場合は、令和5年11月提出分以降、当該口座にお振込みし、当該送付先に関係書類を送付します。

　登録した振込口座・送付先等に変更が生じた場合は、変更手続きが必要です。変更の期限・方法は、登録の場合と同様です。

　手続き漏れにより、意図した口座とは違う口座へ振込みがあった場合でも再振込等の対応はできませんのでご了承ください。

　申請書右肩の施術機関コード（又は施術機関番号）欄を振込み等に使用しますので、誤りや漏れのないよう記載してください。使用の申請書様式が右肩になく、システム改修が困難な場合等は、当面の間従前の様式で構いません。

7桁。

都道府県コードの「23」と点数表区分の「7」に引き続き7桁の合計10桁

以下のリンク（電子申請フォーム）から、必要事項を入力すると、簡単に申請していただけます。

・電子申請(外部リンク)

「福祉医療費振込口座・送付先等登録（変更）票」に必要事項を記載して郵送していただくか又は直接お持ちください。

なお、システムで読み取りますので、可能な限りデータ入力したものによる提出にご協力お願いします。

【提出先】

郵便番号460-8508

名古屋市中区三の丸三丁目1番1号

名古屋市健康福祉局生活福祉部医療福祉課福祉医療担当

毎月10日までに提出してください。郵送受付できます。（郵送等についても10日必着。10日が土曜日、日曜日、祝日の場合は、直前開庁日までとなります。）

【提出先】

郵便番号460-8508

名古屋市中区三の丸三丁目1番1号

名古屋市健康福祉局生活福祉部医療福祉課福祉医療担当

（注意）初めて申請書を提出する場合は、別途「福祉医療費振込口座・送付先等登録（変更）票」の提出が必要です。登録内容に変更のある場合も同様です。

テキスト情報のない画像データになります。内容を確認したい場合は健康福祉局生活福祉部医療福祉課福祉医療担当（電話番号052-972-2574）までお問い合わせください。

郵送受付できます。（ファックス、電子メールでの提出不可）

【提出先】

郵便番号460-8508

名古屋市中区三の丸三丁目1番1号

名古屋市健康福祉局生活福祉部医療福祉課福祉医療担当