医療費請求書・福祉給付金支払請求書（医科・歯科・調剤・訪看）

あらまし

以下に記載する健康保険に加入している対象者が福祉医療制度各医療証を持参して受診した際に、この請求書で請求してください。

• 被用者保険
• 名古屋市以外の国民健康保険
• 愛知県以外の後期高齢者医療

（注）名古屋市国民健康保険または愛知県後期高齢者医療に加入者の場合は併用レセプトで請求してください。

請求に必要な書類

障害者、ひとり親家庭等、子ども医療費助成制度の場合は医療費請求書により請求してください。

福祉給付金支給制度の場合は福祉給付金支払請求書により請求してください。

郵送受付できます。

提出先は以下のとおりです。

郵便番号：461-8532

所在地：名古屋市東区泉一丁目6番5号　国保会館

担当部署：愛知県国民健康保険団体連合会　審査管理課

テキスト情報のない画像データになります。内容を確認したい場合は健康福祉局生活福祉部医療福祉課福祉医療担当（電話番号052-972-2574）までお問い合わせください。

各種請求書

• 医療費請求書（入院） （PDF 66.4 KB）
• 医療費請求書（入院外） （PDF 123.1 KB）
• 医療費請求書（歯科） （PDF 65.9 KB）
• 医療費請求書（調剤） （PDF 65.5 KB）
• 医療費請求書（訪看） （PDF 68.4 KB）
• 福祉給付金支払請求書（医科） （PDF 51.2 KB）
• 福祉給付金支払請求書（歯科） （PDF 51.6 KB）
• 福祉給付金支払請求書（調剤） （PDF 50.3 KB）
• 福祉給付金支払請求書（訪看） （PDF 53.0 KB）

取り下げに必要な書類【福祉給付金支払請求書専用】

郵送受付できます。（ファクス、電子メールでの提出不可）

提出先は以下のとおりです。

郵便番号：461-8532

所在地：名古屋市東区泉一丁目6番5号　国保会館

担当部署：愛知県国民健康保険団体連合会　審査管理課

取り下げ・返戻依頼書【福祉給付金支払請求書専用】

• 取り下げ・返戻依頼書 （PDF 45.3 KB）
  請求1件につき、1枚提出してください。医療費請求書の取り下げについては、提出先となる愛知県国民健康保険団体連合会　審査管理課へお問い合わせください。

各福祉医療制度のページへのリンク

• 子ども医療費助成制度
  高校生までのお子さんが病院などで受診したとき、医療費の自己負担額を助成します。
• 障害者医療費助成制度
  障害のある方が病院などで受診したとき、医療費の自己負担額を助成します。
• ひとり親家庭等医療費助成制度
  ひとり親家庭等の方が病院などで受診したとき、医療費の自己負担額を助成します。
• 福祉給付金支給制度
  後期高齢者医療被保険者又は70歳以上の方で一定の要件に該当する方の医療費の一部を助成します。