がん患者等妊よう性温存治療費助成事業

妊よう性温存治療とは、将来子どもを産み育てることを望む小児、思春期・若年がん患者等の方に対し、生殖機能が低下し、若しくは失われるおそれのあるがん治療等に際して精子、卵子、卵巣組織の採取・凍結または胚（受精卵）の凍結を行うことを言います。

名古屋市では、愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業に申請いただいた方のうち、未授精卵子凍結又は精子凍結に要した治療の費用が愛知県の助成上限額を超えて自己負担金が生じた方や、意思決定支援（注）を受けられた方への費用助成を行っていますので、下記をご覧ください。

（注）がんの種類、がんの進行の程度、選択される治療方法、治療の開始時期、年齢や配偶者の有無などを考慮し、適切な妊よう性温存治療に関する情報提供を含む、専門医等による意思決定のためのカウンセリングのことをいいます。

愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業については、以下のリンクをご覧ください。

• 「愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業」のページ（外部リンク）

対象者

妊よう性温存療法（未受精卵子凍結又は精子凍結）を受けた方

1. 申請時点において名古屋市内に住所を有している方
2. 愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業実施要綱による助成を受けた方
3. 未授精卵子凍結又は精子凍結に要した治療の費用が愛知県妊よう性温存治療費助成事業の助成上限額を上回る方

意思決定支援を受けた方

1. 申請時点において名古屋市内に住所を有している方
2. 意思決定支援医療機関での初診日における年齢が43歳未満の方
3. がん疾患等で治療を受ける又は受けている方
4. 愛知県がん・生殖医療ネットワークが認めた施設に掲げる要件を満たす医療機関等において意思決定支援を受けた方
5. 治療期間を同じくして、その他の制度による助成金等の交付を受けていない方

愛知県内の意思決定支援実施医療機関（令和4年1月時点）

• 意思決定支援実施医療機関 （PDF 133.2 KB）

治療内容と助成上限額

治療内容と助成上限額

治療	助成額	助成上限額
未受精卵子凍結	治療にかかった費用（入院代、食事代、凍結維持にかかる費用等は除く。）から、 愛知県より助成された金額を引いた額	100,000円
精子凍結	治療にかかった費用（入院代、食事代、凍結維持にかかる費用等は除く。）から、 愛知県より助成された金額を引いた額	25,000円
意思決定支援	費用の2分の1	7,150円

申請期限

治療等が終了してから1年以内

申請必要書類

以下の必要書類及び助成内容に応じた書類を名古屋市健康福祉局健康増進課まで提出してください（郵送）。

妊よう性温存療法に係る費用助成の場合

• 治療費助成申請書（第1号様式）
• 愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業承認決定通知書の写し
• 助成金請求書（第5号様式）
• 委任状（申請者が助成対象者と異なる場合に必要）

意思決定支援に係る費用の助成の場合

• 治療費助成申請書（第1号様式）
• 治療実施証明書（意思決定支援医療機関)（第2号様式）
• 領収書（原本）及び診療明細書（原本。助成額決定後返却します。）
• 助成金請求書（第5号様式）
• 委任状（申請者が助成対象者と異なる場合に必要）

第2号様式の治療実施証明書は主治医が記載。

各種様式

• 治療費助成申請書（第1号様式） （Excel 31.4 KB）
• 治療実施証明書（意思決定支援医療機関)（第2号様式） （Word 23.2 KB）
• 助成金請求書（第5号様式） （Excel 23.3 KB）
• 診療情報提供書（見本） （PDF 118.7 KB）
  診療情報提供書の見本です。
• 委任状（申請者が助成対象者と異なる場合） （PDF 28.2 KB）

提出・お問い合わせ先

（郵便番号）460-8508　名古屋市中区三の丸三丁目1番1号

名古屋市役所健康福祉局健康部健康増進課　がん対策担当

電話番号：052-263-3124　ファクス番号：052-263-3125

（注）封筒の表に「妊よう性温存治療費助成申請書在中」と朱書きして郵送してください。