毒物劇物販売業　登録申請書

登録の申請

登録申請は、営業開始予定日の2週間前までに行ってください。
登録申請書及び添付書類は、1通提出してください。
(控えが必要な場合は、2通ご用意ください。)

(ページ下部、添付ファイルから「登録申請書　様式(Word、PDF)」、「登録申請書の記載例(PDF)」がダウンロードできます。)

登録申請に必要な添付書類

(1)登記事項証明書又はその写し（申請者が原本証明したもの）

申請者が法人の場合に限ります。

(2)店舗の平面図

毒物劇物を直接取扱う店舗の場合に限ります。

デパート、スーパー、共同ビル内にあるときなどは、フロアー図も併せて添付してください。

(3)貯蔵陳列設備の立面図

毒物劇物を直接取扱う店舗の場合に限ります。

(ページ下部、添付ファイルから「貯蔵陳列設備の立面図記載例(PDF)」がダウンロードできます。)

留意事項

(1)添付書類の省略について

以前に毒物劇物販売業もしくは毒物劇物業務上取扱者の申請・届出又は薬局もしくは医薬品販売業の許可申請を行っており、その際に同一の添付書類を過去10年以内に名古屋市に提出している場合は、省略することができます。その場合は、登録申請書の備考欄に次の事項を記入してください。

• ア　省略する添付書類の名称
• イ　添付書類の提出年月日
• ウ　添付書類を提出した申請又は届出に係る施設の名称、所在地及び登録等番号
  (登録等番号は毒物劇物業務上取扱者の事業場については不要)

(2)添付書類の原本証明について

添付書類の原本証明の記載方法については以下のリンクをご参照ください。

• 添付書類・提出書類の写しに対する原本証明

(3)登録票の郵送交付について

郵送による登録票の交付を希望する場合は、必要な額の切手を貼付した郵送先記載済みの追跡可能な返信用封筒（レターパックプラスを推奨）を申請時に併せて提出してください。（原則許可施設ごと）

相談及び書類の提出窓口

店舗の所在地によって異なります。

店舗の所在地が千種、昭和、瑞穂、名東区の場合

千種保健センター環境薬務課

電話番号　052-753-1973

電子メールアドレス　a7531973@chikusa.city.nagoya.lg.jp

店舗の所在地が西、中村、熱田、中川区の場合

中村保健センター環境薬務課

電話番号　052-433-3064

電子メールアドレス　a4333064@nakamura.city.nagoya.lg.jp

店舗の所在地が東、北、中、守山区の場合

中保健センター環境薬務課

電話番号　052-265-2256

電子メールアドレス　a2514521-05@naka.city.nagoya.lg.jp

店舗の所在地が港、南、緑、天白区の場合

南保健センター環境薬務課

電話番号　052-614-2885

電子メールアドレス　a6142884@minami.city.nagoya.lg.jp

ご注意

行政書士でない方が、業として他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類を作成することは、法律に別段の定めがある場合を除き、行政書士法違反となりますので、ご注意ください。

様式等のダウンロード

• 登録申請書 （Word 33.7 KB）
• 登録申請書 （PDF 158.3 KB）
• 登録申請書記載例 （PDF 91.2 KB）
• 貯蔵陳列設備の立面図記載例 （PDF 37.0 KB）