生活保護法・中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律指定医療機関・介護機関の申請様式

生活保護法等による指定医療機関・介護機関の指定について

生活保護法等による指定医療・介護機関について

生活保護法又は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律（以下、「中国残留邦人等支援法」と言う。）による給付を受けている方の医療・介護を担当するには、生活保護法・中国残留邦人等支援法による指定医療機関・介護機関等の指定を受け、実施機関より医療券・介護券等の交付を受ける必要があります。

また、指定を受けた医療機関・介護機関等が廃止になったり、変更等があったときには、手続きが必要です。

名古屋市の指定に関する手続きに必要な様式は、このページの「指定申請様式・記入方法」からダウンロードすることができます。

指定申請、廃止・変更等の届出について

生活保護法・中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による指定を受けるためには、指定申請を行う必要があります。また、指定を受けた医療機関・介護機関等に廃止、変更等があったときは届出が必要です。

指定申請や届出が必要となる場合等については、次の項目にある「指定医療機関の手引き」「指定介護機関の手引き」をご確認ください。

• 指定医療機関の手引き（施術者・助産師もこちらの手引きをご覧ください） （PDF 1.3 MB）
• 指定介護機関の手引き （PDF 198.7 KB）

提出先

申請様式の提出先は、以下のとおりです。

• 名古屋市内の医療機関・介護機関・・・所在地の区の区役所民生子ども課生活保護担当又は支所区民福祉課生活保護担当
• 助産師・施術者・・・指定を希望する施術者が施術所の開設者であるか否かで以下のとおり提出先が異なります。

1. 名古屋市内在住で、指定を希望する助産所・施術所の開設者ではない助産師・施術者・・・お住まいの区の区役所民生子ども課生活保護担当又は支所区民福祉課生活保護担当
2. 名古屋市内に指定を希望する助産所・施術所があり、その助産所・施術所の開設者である助産師・施術者・・・助産所・施術所の所在地の区の区役所民生子ども課生活保護担当又は支所区民福祉課生活保護担当

申請・届出の際の注意事項

1. このページの指定申請様式は、名古屋市提出用です。様式は提出先によって異なるので、名古屋市外の医療機関・介護機関等の方はご注意ください。
2. 申請様式の受付は、毎月25日を締切としております。
3. 申請された医療機関・介護機関等が指定された場合には、指定通知書により通知します。

指定申請様式・記載方法

指定医療機関申請様式（助産師・施術者もこちらからご利用ください。）

• 指定・指定更新申請書（医療機関用） （Excel 41.0 KB）
  指定及び指定更新には、こちらの指定・指定更新申請書（医療機関用）の他に「誓約書（医療機関用）」も必要です。
• 指定申請書（助産師・施術者用） （Excel 35.0 KB）
  指定申請には、こちらの指定申請書（助産師・施術者用）の他に「誓約書（助産師・施術者用）」及び「資格を有することが分かる免許証写し」も必要です。
• 誓約書（医療機関用） （PDF 91.4 KB）
  指定及び指定更新には、こちらの誓約書（医療機関用）の他に「指定申請書（医療機関用）」も必要です。
• 誓約書（助産師・施術者用） （PDF 86.0 KB）
  指定申請には、こちらの誓約書（助産師・施術者用）の他に「指定申請書（助産師・施術者用）」及び「資格を有することが分かる免許証写し」も必要です。
• 変更届（医療機関用） （Word 37.0 KB）
• 変更届（助産師・施術者用） （Word 38.0 KB）
• 休止・廃止届（医療機関用） （Word 40.5 KB）
• 休止・廃止届（助産師・施術者用） （Word 41.5 KB）
• 辞退届（医療機関用） （Word 37.5 KB）
• 辞退届（助産師・施術者用） （Word 39.0 KB）
• 再開届（医療機関用） （Word 36.5 KB）
• 再開届（助産師・施術者用） （Word 37.0 KB）

指定医療機関申請様式記載方法（助産師・施術者もこちらの記載方法をご利用ください。）

• 指定・指定更新申請書（医療機関用）記載例（個人開設者用） （PDF 110.2 KB）
  指定・指定更新申請者が個人の場合に参考にしてください。
• 指定・指定更新申請書（医療機関用）記載例（法人開設者用） （PDF 108.9 KB）
  指定・指定更新申請者が法人の場合に参考にしてください。
• 指定申請書（助産師・施術者用）記載例 （PDF 121.0 KB）
• 誓約書（医療機関用）記載例 （PDF 95.4 KB）
• 誓約書（助産師・施術者用）記載例 （PDF 90.4 KB）
• 変更届（医療機関用）記載例 （PDF 102.8 KB）
• 変更届（助産師・施術者用）記載例 （PDF 91.2 KB）
• 休止・廃止届（医療機関用）記載例 （PDF 95.6 KB）
• 休止・廃止届（助産師・施術者用）記載例 （PDF 92.0 KB）
• 辞退届（医療機関用）記載例 （PDF 92.2 KB）
• 辞退届（助産師・施術者用）記載例 （PDF 91.5 KB）
• 再開届（医療機関用）記載例 （PDF 86.1 KB）
• 再開届（助産師・施術者用）記載例 （PDF 84.8 KB）

指定介護機関申請様式

• 指定申請書（居宅用） （Word 137.0 KB）
• 指定申請書（施設用） （Word 142.0 KB）
• 誓約書（介護機関用） （PDF 95.6 KB）
• 変更届（介護機関用） （Word 41.0 KB）
• 廃止・休止届（介護機関用） （Word 40.5 KB）
• 辞退届（介護機関用） （Word 40.0 KB）
• 再開届（介護機関用） （Word 36.5 KB）

指定介護機関申請様式記載方法

• 指定申請書（居宅用）記載例 （PDF 194.1 KB）
• 指定申請書（施設用）記載例 （PDF 204.8 KB）
• 誓約書（介護機関用）記載例 （PDF 112.0 KB）
• 変更届（介護機関用）記載例 （PDF 131.2 KB）
• 廃止・休止届（介護機関用）記載例 （PDF 131.1 KB）
• 辞退届（介護機関用）記載例 （PDF 124.4 KB）
• 再開届（介護機関用）記載例 （PDF 117.4 KB）

お問い合わせ

申請書類の提出先の区の区役所民生子ども課生活保護担当又は支所区民福祉課生活保護担当へお問い合わせください。

• 名古屋市の組織一覧