店舗販売業　変更届書

届出書及び添付書類は、1通提出してください。

(ページ下部、添付ファイルから「変更届書　様式(Word）、(PDF)」、「変更届書の記載例(PDF)」がダウンロードできます。)

平成26年6月12日から変更届書の届出事項等が変わりました。

薬事法の一部を改正する法律が平成26年6月12日に施行されました。今まで変更後30日以内に変更届書を届け出ていただいておりましたが、今後は届出事項に応じて、変更前にあらかじめ届け出なければならない事項と変更後30日以内の届け出なければならない事項に分かれましたのでご注意ください。

1. 店舗の名称
2. 相談時及び緊急時の電話番号その他連絡先
3. 特定販売の実施の有無
4. 特定販売を行う際に使用する通信手段
5. 特定販売を行う医薬品の区分
6. 特定販売を行う時間及び営業時間のうち特定販売のみを行う時間がある場合はその時間
7. 特定販売の広告に店舗の正式名称と異なる名称を表示する場合はその名称
8. 主たるホームページのアドレス（販売サイトの閲覧にID、パスワード等が必要な場合は当該ID、パスワード等の変更を含む。）
9. 適切な監督に必要な設備の概要（特定販売のみを行う時間がある場合）

1. 店舗販売業者の氏名又は住所（法人の場合は法人の名称又は主たる事務所の所在地）
2. 店舗販売業者が法人の場合は、薬事に関する業務に責任を有する役員の氏名
3. 店舗の構造設備の主要部分
4. 通常の営業日及び営業時間
5. 店舗の管理者の氏名、住所又は週当たり勤務時間数
6. 店舗の管理者以外の薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者の氏名又は週当たり勤務時間数
7. 兼営事業（併せ行うその他の業務の種類）
8. 販売・授与する医薬品の区分

変更内容が次の（1）から（5）にあてはまる場合は、必要な書類を添付してください。

添付書類：変更後の戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書又はその写し（届出者が原本証明したもの）

添付書類：変更後の登記事項証明書又はその写し（届出者が原本証明したもの）

• 店舗管理者、その他薬事の実務に従事する薬剤師又は登録販売者の雇用契約書の写し又は雇用(使用)関係を証する書類(証書)
  (ページ下部、添付ファイルから「証書　様式例(Word、PDF)」がダウンロードできます。)

注　管理薬剤師及びその他薬事の実務に従事する薬剤師又は登録販売者が届出者(法人の場合は役員)以外である場合に限ります。

• 店舗管理者が登録販売者であるときは、以下の1、2または3（注1）

1. 業務従事証明書（実務従事証明書）の写し（届出者が原本証明したもの）及び勤務状況報告書の写し（届出者が原本証明したもの）（注2）
2. 業務従事確認書（実務従事確認書）及び勤務状況報告書の写し（届出者が原本証明したもの）（注2）
3. 業務従事確認書（実務従事確認書）、勤務状況報告書の写し（届出者が原本証明したもの）及び研修修了証の写し（申請者が原本証明したもの））（注2）

　注1　1.2.3.のいずれが必要となるかは、下記ページをご参照ください。
　　　　店舗販売業の店舗管理者について
　注2　原本証明によらない場合は、原本照合も可（この場合は、写しに加えて原本も持参してください。）

1. 薬剤師：薬剤師免許証又は登録済証明書
2. 登録販売者：販売従事登録証

• 確認書類の写し（届出者が原本証明したもの）を届出書とともに提出する。
• 確認書類の原本を持参し、原本確認する。

• 新たに薬事に関する業務に責任を有する役員となられた方の医師の診断書又はその写し（届出者が原本証明したもの）
  ただし、当該役員が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合に限ります。
  (ページ下部、添付ファイルから「診断書　様式例(PDF)」がダウンロードできます。)

• 登記事項証明書

• 確認書類の写し（届出者が原本証明したもの）を届出書とともに提出する。
• 確認書類の原本を持参し、原本確認する。

薬事に関する業務に責任を有する役員の変更の場合、変更後の役員が医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第5条第3号イからトまでのいずれかに該当するときは、そのいずれに該当するかを備考欄に記載してください。該当しないときは「新たに薬事に関する業務に責任を有する役員が医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第5条第3号イからトに該当しないことを誓約します」と備考欄に記載してください。
(ページ下部、関連リンク「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律抜粋」参照)

変更届書の「変更内容」欄に構造設備を記入できない場合は、別紙を添付してください。平面図又は店舗の構造設備概要仕様書の添付でもかまいません。
(ページ下部、添付ファイルから「構造設備概要仕様書　様式例(Word)、(PDF)」がダウンロードできます。)

なお、以下「相談及び書類の提出窓口」に掲載されている保健センターへ必ず事前に相談してください。

下記の事項について記載したものを添付してください。

• 特定販売を行う際に使用する通信手段
• 特定販売を行う医薬品の区分
• 特定販売を行う時間及び営業時間のうち特定販売のみを行う時間がある場合はその時間
• 特定販売の広告に店舗の正式名称と異なる名称を表示する場合はその名称
• 主たるホームページアドレス(インターネットを利用して特定販売に関する広告を行う場合)
  (販売サイトの閲覧にID、パスワード等が必要な場合は当該ID、パスワード等の変更を含む。)
• 主たるホームページの構成の概要(インターネットを利用して特定販売に関する広告を行う場合)
• カタログ等の概要(カタログ等を利用して特定販売に関する広告を行う場合)
• 適切な監督に必要な設備の概要(営業時間のうち特定販売のみを行う時間がある場合)

(ページ下部、添付ファイルから「特定販売に関する事項　様式例(Word)、(PDF)」がダウンロードできます。)

必要に応じて参考資料を作成し、変更届書に添付してください。

(ページ下部、添付ファイルから各種「様式例（Word）、（PDF）」がダウンロードできます。)

届書の郵送提出方法については「薬務関係の届出等の郵送化について」をご参照ください。

以前に医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律の規定による許可等の申請・届出を行っており、その際に同一の提出書類を過去10年以内に名古屋市に提出している場合は、省略することができます。ただし、実務従事証明書(業務従事証明書)の写し及び勤務状況報告書の写しは省略することはできません。
提出書類を省略する場合は、申請書の備考欄に次の事項を記入してください。

ア　省略する提出書類の名称
イ　提出書類の提出年月日
ウ　提出した申請又は届出に係る薬局、店舗、営業所の許可番号・名称及び所在地

（平成26年11月25日より薬事法の名称は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に変わりました。）

提出書類の原本証明の記載方法については「添付書類・提出書類の写しに対する原本証明について」をご参照ください。

店舗の所在地によって異なります。

千種保健センター環境薬務課

電話番号　052-753-1973

電子メールアドレス　a7531973@chikusa.city.nagoya.lg.jp

中村保健センター環境薬務課

電話番号　052-433-3064

電子メールアドレス　a4333064@nakamura.city.nagoya.lg.jp

中保健センター環境薬務課

電話番号　052-265-2256

電子メールアドレス　a2514521-05@naka.city.nagoya.lg.jp

南保健センター環境薬務課

電話番号　052-614-2885

電子メールアドレス　a6142884@minami.city.nagoya.lg.jp

無料

• 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律抜粋

行政書士でない方が、業として他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類を作成することは、法律に別段の定めがある場合を除き、行政書士法違反となりますので、ご注意ください。