交通事故などでケガをした場合（後期高齢者医療）

第三者行為の届出について

交通事故などで加害者（第三者）にケガをさせられたときもマイナ保険証（保険証利用登録がされたマイナンバーカード）または資格確認書は使えますが、適正な保険給付のため、必ず区役所保険年金課または支所区民福祉課へ届け出てください。　届け出の後、後期高齢者医療が負担した医療費は、責任の度合いに応じて相手方に請求します。

届出の必要書類・申請手続きについて

（ケガの理由別）ご提出いただく書類

書類の名称	交通事故の場合	交通事故以外の場合 （けんか、犬に咬まれた等）
（1）第三者行為による傷病届	〇（原本）	〇（原本）
（2）事故発生状況報告書	〇（原本）	〇（原本）
（3）念書（兼同意書）	〇（原本）	〇（原本）
（4）交通事故証明書	〇（注1）
（5）人身事故証明書入手不能証明書	△（注2）
（6）委任状兼同意書	△（注3）	△（注3）
（7）その他（示談書、診断書、申立書等）	△	△

（注1）原本、もしくは保険会社が原本証明したものの写し

（注2）交通事故証明書が物件事故のとき、交通事故概要欄の記入が必要なとき、証明書が発行されないときなどに必要。また、交通事故証明書に被害者氏名がないときは、裏面の「交通事故概要欄」の記入が必要

（注3）福祉給付金受給者は必要

申請について

お住まいの区の区役所保険年金課または支所区民福祉課の窓口にて申請してください。

 

また、電子申請も可能です。電子申請する場合は、以下のリンクからお手続きしてください。

• 後期高齢者医療第三者行為による傷病届（外部リンク）

申請書等様式のダウンロード

• 第三者行為による傷病届 （Word 163.7 KB）
• 第三者行為による傷病届 （PDF 171.0 KB）
• 事故発生状況報告書 （Excel 44.0 KB）
• 事故発生状況報告書 （PDF 173.7 KB）
• 念書（兼同意書） （Word 37.0 KB）
• 念書（兼同意書） （PDF 132.5 KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書 （Word 82.5 KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 210.4 KB）
• 第三者行為覚書様式（保険会社向け） （Excel 150.1 KB）
• 第三者行為覚書様式（保険会社向け） （PDF 468.2 KB）
• 委任状兼同意書（福祉給付金受給者用） （Word 38.5 KB）
• 委任状兼同意書（福祉給付金受給者用） （PDF 144.6 KB）
• 委任状兼同意書（福祉給付金受給者用）（名古屋市在住の方） （PDF 110.9 KB）