土壌汚染対策法の報告書・届出書等様式

土壌汚染対策法に関する報告書、届出書等の様式をダウンロードすることができます。

土壌汚染対策法（調査・措置・搬出）

法第3条の土壌汚染状況調査結果を報告する

• 様式第1　土壌汚染状況調査結果報告書 （Word 22.5 KB）
• 様式第1　土壌汚染状況調査結果報告書 （PDF 88.8 KB）

法第3条の調査で、汚染のおそれがある特定有害物質の種類の通知を申請する

• 様式第2　特定有害物質の種類の通知申請書 （Word 20.5 KB）
• 様式第2　特定有害物質の種類の通知申請書 （PDF 77.7 KB）

法第3条第1項ただし書きの確認を申請する

• 様式第3　土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 （Word 21.5 KB）
• 様式第3　土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 （PDF 78.4 KB）

ただし書きの確認を受けた土地の承継を届け出る

• 様式第4　承継届出書 （Word 15.2 KB）
• 様式第4　承継届出書 （PDF 71.9 KB）

ただし書きの確認を受けた土地の利用方法の変更を届け出る

• 様式第5　土地利用方法変更届出書 （Word 12.7 KB）
• 様式第5　土地利用方法変更届出書 （PDF 24.6 KB）

3,000m2以上の土地の形質の変更を届け出る

• 様式第6　一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 （Word 17.6 KB）
• 様式第6　一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 （PDF 83.6 KB）

法第3条第8項、第4条第2項、第4条第3項の土壌汚染状況調査結果を報告する

• 様式第7　土壌汚染状況調査結果報告書（3条8項、4条2項3項） （Word 20.5 KB）
• 様式第7　土壌汚染状況調査結果報告書（3条8項、4条2項3項） （PDF 110.8 KB）

汚染除去等計画書を届け出る

• 様式第9　汚染除去等計画書（新規・変更） （Word 28.0 KB）
• 様式第9　汚染除去等計画書（新規・変更） （PDF 177.3 KB）

措置の実施の完了を報告する

• 様式第10　工事完了報告書 （Word 18.3 KB）
• 様式第10　工事完了報告書 （PDF 149.1 KB）

実施措置に係る全ての措置の実施の完了を報告する

• 様式第11　実施措置完了報告書 （Word 16.6 KB）
• 様式第11　実施措置完了報告書 （PDF 132.0 KB）

帯水層の深さの確認を申請する

• 様式第12　帯水層の深さに係る確認申請書 （Word 16.5 KB）
• 様式第12　帯水層の深さに係る確認申請書 （PDF 80.8 KB）

指示措置等と一体で行う土地の形質の変更の確認を申請する

• 様式第13　指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 （Word 15.2 KB）
• 様式第13　指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 （PDF 83.0 KB）

地下水にかかる措置が講じられている土地の形質の変更の確認を申請する

• 様式第14　地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 （Word 16.0 KB）
• 様式第14　地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 （PDF 99.7 KB）

形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更を届け出る

• 様式第15　形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 （Word 24.5 KB）
• 様式第15　形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 （PDF 99.6 KB）

施行管理方針の確認を申請する（変更）

• 様式第16　施行管理方針にかかる確認申請書変更届出書 （Word 26.1 KB）
• 様式第16　施行管理方針にかかる確認申請書変更届出書 （PDF 87.5 KB）

施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更を届け出る

• 様式第17　施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書 （Word 16.4 KB）
• 様式第17　施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書 （PDF 99.5 KB）

汚染状態が人為等に由来することが確認された場合など、施行管理方針の確認を受けた土地について届け出る

• 様式第18　施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書 （Word 15.8 KB）
• 様式第18　施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書 （PDF 83.3 KB）

施行管理方針を廃止する

• 様式第19　施行管理方針の廃止届出書 （Word 15.9 KB）
• 様式第19　施行管理方針の廃止届出書 （PDF 68.4 KB）

法以外の調査結果をもって区域の指定を申請する

• 様式第20　指定の申請書 （Word 18.0 KB）
• 様式第20　指定の申請書 （PDF 75.3 KB）

搬出土壌について基準適合の認定を申請する

• 様式第25　搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 （Word 19.0 KB）
• 様式第25　搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 （PDF 93.4 KB）

汚染土壌の区域外搬出を届け出る

• 様式第26　汚染土壌の区域外搬出届出書 （Word 17.4 KB）
• 様式第26　汚染土壌の区域外搬出届出書 （PDF 156.1 KB）

汚染土壌の区域外搬出を届け出る(変更)

• 様式第27　汚染土壌の区域外搬出変更届出書 （Word 19.5 KB）
• 様式第27　汚染土壌の区域外搬出変更届出書 （PDF 74.6 KB）

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出を届け出る

• 様式第28　非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 （Word 16.5 KB）
• 様式第28　非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 （PDF 161.2 KB）

管理票の送付がないときなど、搬出汚染土壌の運搬処理状況の確認を届け出る

• 様式第30　搬出汚染土壌の運搬処理状況確認届出書 （Word 23.5 KB）
• 様式第30　搬出汚染土壌の運搬処理状況確認届出書 （PDF 84.7 KB）

土壌汚染対策法（汚染土壌処理業）

汚染土壌処理業の許可を申請する

• 様式第1　汚染土壌処理業許可申請書 （Word 23.8 KB）
• 様式第1　汚染土壌処理業許可申請書 （PDF 121.4 KB）

参考

※次の場合は、以下の様式を参考にしてください。

調査結果報告書の報告期限の延長を申請する

• 報告期限延長申請書 （Word 18.5 KB）
• 報告期限延長申請書 （PDF 75.5 KB）

ただし書きの確認を受けた土地の利用状況を報告する

• 土地利用状況報告書 （Word 23.5 KB）
• 土地利用状況報告書 （PDF 75.8 KB）

地下水の水質測定結果を報告する

• 地下水の水質測定結果報告書 （Word 26.5 KB）
• 地下水の水質測定結果報告書 （PDF 79.9 KB）

土地の所有者等の同意書を添付する（法第4条関係）

• 土地の所有者等の同意書 （Word 12.0 KB）
• 土地の所有者等の同意書 （PDF 48.5 KB）