環境保全条例の報告書・届出書等様式

名古屋市環境保全条例に関する報告書、届出書等の様式をダウンロードすることができます。

名古屋市環境保全条例(市民の健康と安全を確保する環境の保全に関する条例)

条例の土壌汚染等調査結果を報告する

• 第16号様式　土壌汚染等調査結果報告書 （Word 25.0 KB）
• 第16号様式　土壌汚染等調査結果報告書 （PDF 85.6 KB）

調査の実施計画を届け出る

• 第16号様式の2　調査計画書届出書 （Word 23.0 KB）
• 第16号様式の2　調査計画書届出書 （PDF 74.9 KB）

過去の特定有害物質等取扱工場等の設置状況等調査結果を報告する

• 第16号様式の3　特定有害物質等取扱工場等設置状況等調査結果報告書 （Word 34.5 KB）
• 第16号様式の3　特定有害物質等取扱工場等設置状況等調査結果報告書 （PDF 92.5 KB）

自主調査の結果を報告する

• 第16号様式の4　自主調査結果報告書 （Word 31.0 KB）
• 第16号様式の4　自主調査結果報告書 （PDF 76.4 KB）

拡散防止管理区域内における土地の形質の変更を届け出る

• 第17号様式　拡散防止管理区域内における土地の形質の変更届出書 （Word 25.5 KB）
• 第17号様式　拡散防止管理区域内における土地の形質の変更届出書 （PDF 83.2 KB）

形質変更時届出管理区域内における土地の形質の変更を届け出る

• 第17号様式の2　形質変更時届出管理区域内における土地の形質の変更届出書 （Word 25.0 KB）
• 第17号様式の2　形質変更時届出管理区域内における土地の形質の変更届出書 （PDF 86.8 KB）

管理汚染土壌の区域外搬出を届け出る

• 第19号様式　管理汚染土壌の区域外搬出届出書 （Word 44.5 KB）
• 第19号様式　管理汚染土壌の区域外搬出届出書 （PDF 74.5 KB）

管理汚染土壌の区域外搬出を届け出る（変更）

• 第19号様式の2　管理汚染土壌の区域外搬出変更届出書 （Word 31.5 KB）
• 第19号様式の2　管理汚染土壌の区域外搬出変更届出書 （PDF 82.5 KB）

非常災害時における管理汚染土壌の区域外搬出を届け出る

• 第19号様式の3　非常災害時における管理汚染土壌の区域外搬出届出書 （Word 37.5 KB）
• 第19号様式の3　非常災害時における管理汚染土壌の区域外搬出届出書 （PDF 79.2 KB）

管理汚染土壌の運搬又は処理を委託する

• 第20号様式　管理票 （Word 57.0 KB）
• 第20号様式　管理票 （PDF 112.5 KB）

搬出した管理汚染土壌の運搬・処理状況を届け出る

• 第20号様式の2　搬出管理汚染土壌の運搬・ 処理状況確認届出書 （Word 35.0 KB）
• 第20号様式の2　搬出管理汚染土壌の運搬・ 処理状況確認届出書 （PDF 102.5 KB）

土壌汚染等対策指針

被害防止措置計画書を提出する

• 指針第1号様式　被害防止措置計画書届出書 （Word 32.5 KB）
• 指針第1号様式　被害防止措置計画書届出書 （PDF 53.4 KB）

被害防止措置の完了を報告する

• 指針第2号様式　被害防止措置完了報告書 （Word 33.5 KB）
• 指針第2号様式　被害防止措置完了報告書 （PDF 61.1 KB）

帯水層の深さに係る確認を申請する

• 指針第3号様式　帯水層の深さに係る確認申請書 （Word 20.0 KB）
• 指針第3号様式　帯水層の深さに係る確認申請書 （PDF 63.6 KB）

健康被害防止措置等と一体として行う土地の形質の変更の確認を申請する

• 指針第4号様式　健康被害防止措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 （Word 21.5 KB）
• 指針第4号様式　健康被害防止措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 （PDF 69.1 KB）

地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認を申請する

• 指針第5号様式　地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 （Word 25.0 KB）
• 指針第5号様式　地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 （PDF 83.5 KB）

搬入された土壌の汚染状態・管理方法を届け出る

• 指針第6号様式　管理区域に搬入された土壌に係る届出書 （Word 24.0 KB）
• 指針第6号様式　管理区域に搬入された土壌に係る届出書 （PDF 67.4 KB）

搬出しようとする土壌の基準適合にかかる認定を申請する

• 指針第7号様式　搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 （Word 21.0 KB）
• 指針第7号様式　搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 （PDF 70.9 KB）

参考

※次の場合は、以下の様式を参考にしてください。

地下水の水質測定結果を報告する

• 地下水の水質測定結果報告書 （Word 26.5 KB）
• 地下水の水質測定結果報告書 （PDF 84.5 KB）