高額療養費制度

高額療養費制度についてのご案内です。

高額療養費の支給について

医療機関等の窓口で支払った医療費の自己負担が、1か月に一定の額(自己負担限度額といいます。)を超えたときは、後からその超えた額を国民健康保険の世帯主が国民健康保険から高額療養費として受け取ることができます。

高額療養費を受け取るための手続きについては、次のリンク先をご確認ください。

• 高額療養費を受け取るための手続き

交通事故等の第三者によるケガで国民健康保険を使用した場合には、高額療養費が支給されないことがあります。

高額療養費は、診療月の翌月初日から起算して2年間申請できます。

申請期間を過ぎると申請できないことがあります。ご注意ください。

高額療養費算出にあたっての自己負担額の計算方法

1. 暦月(月の1日から末日まで)ごとに計算します。
2. 1つの医療機関等ごとに計算します。
3. 同じ医療機関でも歯科のある場合、歯科は別計算します。
4. 入院と通院は別計算します。
5. 処方せんにもとづく薬局での自己負担は、処方せんを交付した医療機関の自己負担と合算して計算します。
6. 保険診療の対象とならないもの（差額ベッド代、自由診療、自費診療など）は含めません。
7. 入院中の食事負担(標準負担額)は含めません。

自己負担限度額について

自己負担限度額は、世帯の所得状況に応じて下表のように分けられます。
また、70歳未満と70歳以上では、自己負担限度額の計算方法が異なるため、70歳未満と70歳以上がいずれもいる世帯は次のように3つの段階に分けて高額療養費を計算します。

1. 70歳以上の外来(通院)分の自己負担を個人ごとに下の〔70歳以上の自己負担限度額「外来(個人単位)」〕の自己負担限度額を適用して計算します（70歳以上が現役並み所得世帯の場合はこの計算はしません）。
2. 70歳以上の外来分と入院分を合わせた自己負担を世帯ごとに下の〔70歳以上の自己負担限度額「入院+外来(世帯単位)」〕の自己負担限度額を適用して計算します。
3. 70歳未満で21,000円以上の自己負担がある場合、70歳未満を含めた世帯全員の自己負担を下の「70歳未満の自己負担限度額」を適用して計算します。

70歳未満の自己負担限度額(令和8年8月から)

区分	所得(注1)	自己負担限度額[多数回該当]	年単位の上限額(注3)
ア	901万円超	270,300円+（医療費(注2)-901,000円）×1％ [多数回該当：140,100円]	1,680,000円
イ	600万円超 901万円以下	179,100円+（医療費(注2)-597,000円）×1％ [多数回該当：93,000円]	1,110,000円
ウ	210万円超 600万円以下	85,800円+（医療費(注2)-286,000円）×1％ [多数回該当：44,400円]	530,000円
エ	210万円以下	61,500円 [多数回該当：44,400円]	530,000円 （注4）
オ	市民税非課税世帯	36,900円 [多数回該当：24,600円]	290,000円

70歳以上の自己負担限度額(令和8年8月から)

所得区分	自己負担限度額 [多数回該当] 外来（個人単位）	自己負担限度額 [多数回該当] 外来と入院（世帯単位）	年単位の上限額(注3)
現役並み所得世帯(注5) 課税所得690万円以上 [現役並み3]	270,300円+（医療費(注2)-901,000円）×1％ [多数回該当：140,100円]	270,300円+（医療費(注2)-901,000円）×1％ [多数回該当：140,100円]	1,680,000円
現役並み所得世帯(注5) 課税所得380万円以上 690万円未満[現役並み2]	179,100円+（医療費(注2)-597,000円）×1％ [多数回該当：93,000円]	179,100円+（医療費(注2)-597,000円）×1％ [多数回該当：93,000円]	1,110,000円
現役並み所得世帯(注5) 課税所得145万円以上 380万円未満[現役並み1]	85,800円+（医療費(注2)-286,000円）×1％ [多数回該当：44,400円]	85,800円+（医療費(注2)-286,000円）×1％ [多数回該当：44,400円]	530,000円
一般課税世帯	22,000円	61,500円 [多数回該当：44,400円]	216,000円 (注8)
			530,000円 (注4)
市民税非課税世帯2(注6)	11,000円	25,700円 [多数回該当：24,600円]	96,000円 (注8)
			290,000円
市民税非課税世帯1(注7)	8,000円	15,700円	180,000円

• (注1)この場合の所得とは、前年中（1月から7月は前々年中）のすべての所得（退職所得を除く）を合計した金額から基礎控除額を引いたものをいい、擬制世帯主（加入者でない世帯主）を除くすべての世帯員の所得を合算します。なお、所得を申告していないときは、正しい区分にならない場合があります。
• (注2)医療費とは、自己負担分（1割から3割）ではなく、保険診療に要した費用の総額（10割）のことです。
• (注3)令和8年8月新設。1年間(8月から翌年7月までの間)に支払った医療費の自己負担額合計が年間の上限額を超えた場合に差額分が支給されます。
• (注4)令和8年8月新設。70歳未満の区分「エ」のうち所得(注1)86万円未満、70歳以上の区分「一般課税世帯」のうち課税所得28万円未満に該当することが確認できた場合、年間上限41万円を適用し、差額分を令和9年8月以降に償還払いします。
• (注5)国民健康保険に加入している70歳以上の被保険者のうち、1人でも課税所得が145万円以上の人がいる世帯。
  ただし、以下の場合は申請により「一般」の扱いとなります。
  • 70歳から74歳の国民健康保険加入者が1人だけのとき、その人の収入額が383万円未満の場合
  • 「国民健康保険に加入している70歳から74歳の人」と「後期高齢者医療制度に加入する前に国民健康保険に加入していた人」の収入額の合計が520万円未満の場合
  • 70歳から74歳の国民健康保険加入者が2人以上のとき、その全員の収入額の合計が520万円未満の場合
  また、平成27年1月以降に70歳になった被保険者がいる世帯については、70歳以上の被保険者の所得(この場合の所得は70歳未満の被保険者の注1の所得を言います。)合計が210万円以下の場合は、一部負担金の割合は「一般」の取扱となります。
• (注6)「市民税非課税世帯2」とは、世帯全員が市民税非課税の世帯です。
• (注7)「市民税非課税世帯1」とは、世帯全員が市民税非課税で、所得が一定基準以下の世帯です。
  【例】（単身世帯で年金収入のみの場合）収入が82.65万円程度以下の人
  （上記以外の世帯の場合）世帯員全員に所得がない世帯（公的年金控除額を82.65万円として計算。給与所得を含む場合は、給与所得の金額から10万円を控除して計算します。）
• (注8)1年間(8月から翌年7月までの間)に支払った外来(個人単位)の医療費の自己負担額合計が年間の上限額を超えた場合に差額分が支給されます。
• 所得の把握ができない場合、「70歳未満の自己負担限度額」では「上位所得世帯」、「70歳以上の自己負担限度額」では「一般課税世帯」の扱いとなります。
• 以下の月は自己負担限度額が本来の2分の1となります。
  1. 国民健康保険の加入者が75歳になり後期高齢者医療制度に加入したことによって、月の途中で国民健康保険の資格を喪失した場合の最後の月（誕生月が初日の場合を除く）
  2. 被用者保険（国民健康保険組合も含む）の被保険者もしくは組合員が75歳となり後期高齢者医療制度に加入したことにより、その人に扶養されていた人が月の途中で新たに国民健康保険に加入した場合の加入した月（資格取得日が月の初日の場合を除く）
  3. 愛知県内の他の市町村へ住所異動をした月（世帯の継続性が認められる場合に限ります）、かつ、上記1または2に該当する人は、自己負担限度額が本来の4分の1となります。
• その月を含めて過去12か月間に4回以上高額療養費の支給があった場合、4回目以降は[多数回該当]の金額となります。なお、外来（個人単位）のみで高額療養費の支給があった場合は回数に含めません（現役並み所得世帯を除く）。

世帯合算制度について

国民健康保険上同一世帯の人で、70歳未満の加入者について、同じ月に、自己負担が21,000円以上(注9)の人が2人以上いるときは、それぞれの自己負担を合算して自己負担限度額(「自己負担限度額について」を参照)を超えた額が、高額療養費として支給されます。また、同じ人が2つ以上の医療機関等にかかり、自己負担がそれぞれ21,000円以上(注9)となったときも、同じように合算されます。

(注9)被用者保険の被保険者もしくは国民健康保険組合の組合員が75歳となり後期高齢者医療制度に加入したことにより、その被保険者もしくは組合員に扶養されていた人が新たに国民健康保険に加入した場合(資格取得日が月の初日である場合を除く)の加入した月については、10,500円以上になります。

70歳以上の加入者を含む世帯は、「自己負担限度額について」を参照してください。

合算の計算例

所得区分「ウ」世帯のAさん、Bさん、Cさんが同じ月に、Aさん150,000円(入院)、Bさん30,000円(通院)、Cさん15,000円(通院)のように自己負担を支払った場合。
Cさんは21,000円未満のため、合算されません。Aさん、Bさんの合算した自己負担金額は180,000円。

全員3割負担の場合

		医療費（10割）	自己負担（3割）
Aさん	入院	500,000円	150,000円
Bさん	通院	100,000円	30,000円
Cさん	通院	50,000円	15,000円

この世帯の自己負担限度額は、88,940円

(=85,800円+(500,000円+100,000円-286,000円)×1%)

この世帯の高額療養費は、91,060円

(=180,000円-88,940円)

高額療養費の多数回該当が県単位で通算されます

「70歳未満の自己負担限度額」、「70歳以上の自己負担限度額」の表に記載の多数回該当の判定は、世帯が変わったときは原則高額療養費の該当回数を引継ぎません。ただし、以下の条件をすべて満たすときは高額療養費の多数回該当を引継ぐことができます。

1. 愛知県内の市町村間における住所異動であること。
2. 住所異動前も住所異動後も国民健康保険に加入していること。
3. 世帯の継続性が認められること。

 

 

医療機関等でのお支払いについて

医療機関等での自己負担額からあらかじめ高額療養費分を軽減したい場合

• 高額療養費制度の現物給付（限度額適用・標準負担額減額認定証等）

特定の病気の治療を長期間続ける場合

• 特定の病気の治療を長期間続ける場合（特定疾病療養受療証）

お問い合わせ先

詳しくはお住まいの区の区役所保険年金課または支所区民福祉課へお問い合わせください。

• 区役所保険年金課 電話番号