管理医療機器販売業・貸与業　変更届書【期限付き】

次の事項に変更が生じた際は、営業期間前であっても提出してください。

届書及び添付書類は、1通提出してください。
(ページ下部、添付ファイルから「変更届書　様式（Word、PDF)」がダウンロードできます。)

• 期限付き営業リストの内容（以下カッコ内参照）
• 　（営業期間）
• 　（営業場所の名称）
• 　（営業場所の所在地）
• 　（管理者）
• 　（管理者の氏名）
• 　（管理者の住所）
• 　（管理者の連絡先）
• 　（管理者の資格）
• 営業者の氏名又は住所（法人の場合は、その名称又は主たる事務所の所在地）
• 薬事に関する業務に責任を有する役員の氏名
• 営業所の構造設備の概要
• 届出（販売業・貸与業）の別
• 営業所において他の業務を併せて行うときは、その業務の種類

変更内容が次の(1)から(3)にあてはまる場合は、必要な書類を添付してください。

期限付き営業リストの内容に変更があった場合（期限付き営業リストを提出している場合）は、期限付き営業リストの変更前と変更後

また、営業者氏名又は所在地のように期限付き営業リストの営業所全てで変更されるような変更内容の場合も期限付き営業リストを添付することで一括で届出することができます。（一括して届出ができる営業所所在地の範囲は保健センター環境薬務課の管轄区域内に限ります。）

保健センター環境薬務課とその管轄区

• 千種保健センター環境薬務課：千種区、昭和区、瑞穂区、名東区
• 中村保健センター環境薬務課：西区、中村区、熱田区、中川区
• 中保健センター環境薬務課：東区、北区、中区、守山区
• 南保健センター環境薬務課：港区、南区、緑区、天白区

注1　原本証明によらない場合は、原本照合も可（この場合は、写しに加えて原本も持参してください。）

注2　管理者の資格によって取扱うことができない品目がありますのでご注意ください。

特定管理医療機器販売業・貸与業の管理者について

変更届書の「変更内容」欄に構造設備を記入できない場合は、平面図等を添付してください。
平面図に医療機器の陳列場所及び保管場所を明記してください。

届書の郵送提出方法については「薬務関係の届出等の郵送化について」をご参照ください。

以前に医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律の規定による許可等の申請・届出を行っており、その際に同一の添付書類を過去10年以内に名古屋市に提出している場合は、省略することができます。

その場合は、届書の備考欄に次の事項を記入してください。

ア　省略する添付書類の名称

イ　添付書類の提出年月日

ウ　提出した申請又は届出に係る薬局、店舗、営業所の許可番号・名称及び所在地

（平成26年11月25日より薬事法の名称は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に変わりました。）

添付書類の原本証明の記載方法については「添付書類・提出書類の写しに対する原本証明について」をご参照ください。

営業所の所在地によって異なります。

千種保健センター環境薬務課

電話番号　052-753-1973

電子メールアドレス　a7531973@chikusa.city.nagoya.lg.jp

中村保健センター環境薬務課

電話番号　052-433-3064

電子メールアドレス　a4333064@nakamura.city.nagoya.lg.jp

中保健センター環境薬務課

電話番号　052-265-2256

電子メールアドレス　a2514521-05@naka.city.nagoya.lg.jp

南保健センター環境薬務課

電話番号　052-614-2885

電子メールアドレス　a6142884@minami.city.nagoya.lg.jp

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