医薬品特例販売業　変更届書

次の事項に変更があった場合は、変更があった日から30日以内に届出をしてください。
届書は、1通提出してください。
(ページ下部、添付ファイルから「変更届書　様式(PDF)」、「変更届書の記載例」をダウンロードできます。)

1. 営業者の氏名又は住所(法人の場合は、その名称又は主たる事務所の所在地)
2. 店舗の名称
3. 店舗の構造設備の主要部分
4. 兼営事業の種類

変更内容が次の(1)から(2)にあてはまる場合は、必要な書類を添付してください。

添付書類：変更後の戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書又はその写し（届出者が原本証明したもの）

添付書類：変更後の登記事項証明書又はその写し（届出者が原本証明したもの）

変更届書の「変更内容」欄に構造設備を記入できない場合は、別紙を添付してください。また、平面図又は構造設備概要仕様書の添付でもかまいません。
(ページ下部、添付ファイルから「構造設備概要仕様書(歯科以外用)　様式例(PDF)」、「構造設備概要仕様書(歯科用)　様式例(PDF)」がダウンロードできます。)

届書の郵送提出方法については「薬務関係の届出等の郵送化について」をご参照ください。

以前に、薬事法の一部を改正する法律施行前の薬事法又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律の規定による申請・届出を行っており、その際に同一の添付書類を過去10年以内に名古屋市に提出している場合は、省略することができます。
その場合は、届書の備考欄に次の事項を記入してください。

ア　省略する添付書類の名称
イ　添付書類の提出年月日
ウ　提出した申請又は届出に係る店舗の許可番号・名称及び所在地

添付書類の原本証明の記載方法については「添付書類・提出書類の写しに対する原本証明について」をご参照ください。

店舗の所在地によって異なります。

千種保健センター環境薬務課

電話番号　052-753-1973

電子メールアドレス　a7531973@chikusa.city.nagoya.lg.jp

中村保健センター環境薬務課

電話番号　052-433-3064

電子メールアドレス　a4333064@nakamura.city.nagoya.lg.jp

中保健センター環境薬務課

電話番号　052-265-2256

電子メールアドレス　a2514521-05@naka.city.nagoya.lg.jp

南保健センター環境薬務課

電話番号　052-614-2885

電子メールアドレス　a6142884@minami.city.nagoya.lg.jp

無料

行政書士でない方が、業として他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類を作成することは、法律に別段の定めがある場合を除き、行政書士法違反となりますので、ご注意ください。