医薬品特例販売業　変更届書

あらまし

次の事項に変更があった場合は、変更があった日から30日以内に届出をしてください。
届書は、1通提出してください。
(ページ下部、添付ファイルから「変更届書　様式(PDF)」、「変更届書の記載例」をダウンロードできます。)

1. 営業者の氏名又は住所(法人の場合は、その名称又は主たる事務所の所在地)
2. 店舗の名称
3. 店舗の構造設備の主要部分
4. 兼営事業の種類

変更届に必要な添付書類

変更内容が次の(1)から(2)にあてはまる場合は、必要な書類を添付してください。

(1)営業者の氏名(法人の場合は名称)の変更

(ア)個人の場合

添付書類：変更後の戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書又はその写し（届出者が原本証明したもの）

(イ)法人の場合

添付書類：変更後の登記事項証明書又はその写し（届出者が原本証明したもの）

(2)店舗の構造設備の主要部分の変更

変更届書の「変更内容」欄に構造設備を記入できない場合は、別紙を添付してください。また、平面図又は構造設備概要仕様書の添付でもかまいません。
(ページ下部、添付ファイルから「構造設備概要仕様書(歯科以外用)　様式例(PDF)」、「構造設備概要仕様書(歯科用)　様式例(PDF)」がダウンロードできます。)

留意事項

(1)届書の郵送提出について

届書の郵送提出方法については以下のリンクをご参照ください。

• 薬務関係の届出等の郵送化

(2)添付書類の省略について

以前に、薬事法の一部を改正する法律施行前の薬事法又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律の規定による申請・届出を行っており、その際に同一の添付書類を過去10年以内に名古屋市に提出している場合は、省略することができます。
その場合は、届書の備考欄に次の事項を記入してください。

• ア　省略する添付書類の名称
• イ　添付書類の提出年月日
• ウ　提出した申請又は届出に係る店舗の許可番号・名称及び所在地

(3)添付書類の原本証明について

添付書類の原本証明の記載方法については以下のリンクをご参照ください。

• 添付書類・提出書類の写しに対する原本証明

相談及び書類の提出窓口

店舗の所在地によって異なります。

店舗の所在地が千種、昭和、瑞穂、名東区の場合

千種保健センター環境薬務課

電話番号　052-753-1973

電子メールアドレス　a7531973@chikusa.city.nagoya.lg.jp

店舗の所在地が西、中村、熱田、中川区の場合

中村保健センター環境薬務課

電話番号　052-433-3064

電子メールアドレス　a4333064@nakamura.city.nagoya.lg.jp

店舗の所在地が東、北、中、守山区の場合

中保健センター環境薬務課

電話番号　052-265-2256

電子メールアドレス　a2514521-05@naka.city.nagoya.lg.jp

店舗の所在地が港、南、緑、天白区の場合

南保健センター環境薬務課

電話番号　052-614-2885

電子メールアドレス　a6142884@minami.city.nagoya.lg.jp

手数料

無料

ご注意

行政書士でない方が、業として他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類を作成することは、法律に別段の定めがある場合を除き、行政書士法違反となりますので、ご注意ください。

様式等のダウンロード

• 変更届書 （Word 20.5 KB）
• 変更届書 （PDF 62.2 KB）
• 変更届書記載例 （PDF 59.9 KB）
• 構造設備概要仕様書(歯科以外用) （PDF 43.0 KB）
• 構造設備概要仕様書(歯科用) （PDF 43.2 KB）