管理医療機器販売業・貸与業　変更届書

次の事項に変更があった場合は、変更があった日から30日以内に届出をしてください。
届書及び添付書類は、1通提出してください。
(ページ下部、添付ファイルから「変更届書　様式（Word、PDF)」がダウンロードできます。)

1. 営業者の氏名又は住所(法人の場合は、その名称又は主たる事務所の所在地)
2. 管理者の氏名又は住所
3. 薬事に関する業務に責任を有する役員の氏名
4. 管理者(特定管理医療機器を販売・貸与する場合)
5. 営業所の構造設備の概要
6. 兼営事業の種類
7. 届出(販売業・貸与業)の別

変更内容が次の(1)から(2)にあてはまる場合は、必要な書類を添付してください。

• 管理者の資格を証明する書類の写し（届出者が原本証明したもの）
  注　原本証明によらない場合は、原本照合も可（この場合は、写しに加えて原本も持参してください。）

変更届書の「変更内容」欄に構造設備を記入できない場合は、平面図等を添付してください。
平面図に医療機器の陳列場所及び保管場所を明記してください。

届書の郵送提出方法については「薬務関係の届出等の郵送化について」をご参照ください。

以前に医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律の規定による許可等の申請・届出を行っており、その際に同一の添付書類を過去10年以内に名古屋市に提出している場合は、省略することができます。
その場合は、届書の備考欄に次の事項を記入してください。

ア　省略する添付書類の名称
イ　添付書類の提出年月日
ウ　提出した申請又は届出に係る薬局、店舗、営業所の許可番号・名称及び所在地

（平成26年11月25日より薬事法の名称は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に変わりました。）

添付書類の原本証明の記載方法については「添付書類・提出書類の写しに対する原本証明について」をご参照ください。

営業所の所在地によって異なります。

千種保健センター環境薬務課

電話番号　052-753-1973

電子メールアドレス　a7531973@chikusa.city.nagoya.lg.jp

中村保健センター環境薬務課

電話番号　052-433-3064

電子メールアドレス　a4333064@nakamura.city.nagoya.lg.jp

中保健センター環境薬務課

電話番号　052-265-2256

電子メールアドレス　a2514521-05@naka.city.nagoya.lg.jp

南保健センター環境薬務課

電話番号　052-614-2885

電子メールアドレス　a6142884@minami.city.nagoya.lg.jp

無料

行政書士でない方が、業として他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類を作成することは、法律に別段の定めがある場合を除き、行政書士法違反となりますので、ご注意ください。