要介護認定等の情報提供に係る申出書

1 あらまし

居宅介護（介護予防）サービス等の利用をするために、要介護認定等の情報の提供が必要な場合は、下記の方法でご申請いただけます。

・電子申請サービス（オンライン）

・お住まいの区の区役所福祉課、支所区民福祉課（窓口）

・名古屋市介護認定事務センター（郵送）

2 提供できる資料

• 認定調査票
• 主治医意見書

（注）事業者からの申請は、介護（予防）サービス計画の作成及びこれに基づく良質かつ適正なサービスの提供並びに医療サービスとの円滑な連携を図ることを目的とする場合に限ります。

（注）いずれの資料も提供を受けるにはご本人の同意が必要です。

3-1 電子申請サービスによる受付

スマートフォンやパソコンから申請することができる、「電子申請サービス」による受付を行っています。ぜひご活用ください。

申請に必要なもの

• 介護保険被保険者証（要介護認定を受けるご本人のもの）

　（注）写真またはスキャンデータを申請フォームに添付する必要があります。

• マイナンバーカード（実際に申請手続き・操作を行う方のもの）

　（注）署名用電子証明書の暗証番号（6桁以上）が必要。

• スマートフォン

　（注）マイナンバーカードの読み取りに対応した機種に限ります。　

　（注）「マイナポータル」アプリをインストールする必要があります。

• 【事業者の場合】事業所の職員であることが確認できるもの（社員証など）

申請手続きの流れ

1. スマートフォンやパソコンで名古屋市電子申請サービス（下記リンク）から申請フォームの入力と必要な画像添付を行います。
2. スマートフォンにてマイナンバーカード認証による電子署名（公的個人認証）を行います。
3. 申請手続きが完了すると、ご登録いただいたメールアドレスに申請受付メールが届きます。
4. 申請内容に不備がなければ、後日、資料のダウンロードページのURLがメールで届きます。

　（注）資料は電子交付となります。紙媒体での提供を希望する場合は、窓口または郵送申請を行うようお願いします。

各手続きの電子申請サービス

• 要介護認定等の提供に係る申出（本人・親族用）（外部リンク）
• 要介護認定等の資料提供に係る申出（事業所用）（外部リンク）

3-2 窓口・郵送による受付

申請に必要な書類等

• 要介護認定等の資料提供に係る申出書（下記からダウンロードできます）

　（注）申出書はA4サイズ用紙に両面で印刷してご使用ください。

　（注）裏面の遵守事項に違反した場合、今後の資料提供が受けられなくなる場合があります。

• 本人確認書類（下記のうちいずれかひとつ）

　運転免許証、個人番号カード、資格確認書、介護保険被保険者証、介護支援専門員証 （事業者の場合のみ）等

　（注）窓口申請の場合は提示、郵送申請の場合は写しの添付が必要です。　

• 【事業者の場合】社員証等の資格確認書類（事業者の場合のみ上記に加えて必要）

　（注）窓口申請の場合は提示、郵送申請の場合は写しの添付が必要です。　

• 【郵送申請の場合】返信用封筒（宛先記入で切手添付のもの）

　（注）申出書で「認定通知書に同封（認定申請中）」を選択する場合は、返信用封筒は不要です。

提出先

窓口申請：お住まいの区の区役所福祉課または支所区民福祉課

• 名古屋市の組織一覧

郵送申請：〒450－8691 名古屋西郵便局郵便私書箱第702号　名古屋市介護認定事務センター

様式のダウンロード

要介護認定等の資料提供に係る申出書

• 要介護認定等の資料提供に係る申出書【本人・親族用】 （PDF 136.4 KB）
  必ずA4用紙に両面印刷をしてください。
• 要介護認定等の資料提供に係る申出書【事業所用】 （PDF 161.8 KB）
  必ずA4用紙に両面印刷をしてください。

記載例

• 《記載例》要介護認定等の資料提供に係る申出書【本人・親族用】 （PDF 337.2 KB）
• 《記載例》要介護認定等の資料提供に係る申出書【事業所用】 （PDF 361.1 KB）

お問い合わせ先

お住まいの区の区役所福祉課または支所区民福祉課

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