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医療費請求書・福祉給付金支払請求書(医科・歯科・調剤・訪看)

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このページを印刷する最終更新日:2020年8月3日

あらまし

被用者保険加入の対象者が福祉医療制度各医療証を持参した受診した際に、この請求書で請求してください。

報告に必要となる書類等

医療費請求書(入院)

医療費請求書(入院外)

医療費請求書(歯科)

医療費請求書(調剤)

医療費請求書(訪看)

福祉給付金支払請求書(医科)

福祉給付金支払請求書(歯科)

福祉給付金支払請求書(調剤)

福祉給付金支払請求書(訪看)

様式等のダウンロード

郵送受付できます。

請求先:〒461-8532 名古屋市東区泉一丁目6番5号 国保会館

愛知県国民健康保険団体連合会 管理部管理課

テキスト情報のない画像データになります。内容を確認したい場合は健康福祉局生活福祉部医療福祉課福祉医療係(電話番号052-972-2574)までお問い合わせください。

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このページの作成担当

健康福祉局生活福祉部医療福祉課福祉医療係

電話番号

:052-972-2574

ファックス番号

:052-972-4148

電子メールアドレス

a2574@kenkofukushi.city.nagoya.lg.jp

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