高額療養費制度について

　医療機関等の窓口で支払った医療費の自己負担が、1か月に一定の額(自己負担限度額といいます。)を超えたときは、あとでその超えた額が国民健康保険から高額療養費として、世帯主に対して支給されます。

　高額療養費を受け取るための手続きについては、次のリンク先をご確認ください。

高額療養費を受け取るための手続き

　交通事故等の第三者によるケガで国民健康保険を使用した場合には、高額療養費が支給されないことがあります。

　高額療養費は、診療月の翌月初日から起算して2年間申請できます。

1. 暦月(月の1日から末日まで)ごとに計算します。
2. 1つの医療機関等ごとに計算します。
3. 同じ医療機関でも歯科のある場合、歯科は別計算します。
4. 入院と通院は別計算します。
5. 処方せんにもとづく薬局での自己負担は、処方せんを交付した医療機関の自己負担と合算して計算します。
6. 保険診療の対象とならない差額ベッド代などは含めません。
7. 入院中の食事負担(標準負担額)は含めません。

　住民票上同一世帯で同じ保険に加入している人で、同じ月に、自己負担が21,000円以上(注1)の人が2人以上いるときは、それぞれの自己負担を合算して自己負担限度額(「自己負担限度額について」を参照)を超えた額が、高額療養費として支給されます。また、同じ人が2つ以上の医療機関等にかかり、自己負担がそれぞれ21,000円以上(注1)となったときも、同じように合算されます。

(注1)被用者保険(国民健康保険組合も含む)の被保険者もしくは組合員が75歳となり後期高齢者医療制度に加入したことにより、その被保険者もしくは組合員に扶養されていた人が新たに国民健康保険に加入した場合(資格取得日が月の初日である場合を除く)の加入した月については、10,500円以上になります。

• 70歳以上の加入者を含む世帯は、「自己負担限度額について」を参照してください。

所得区分「ウ」世帯のAさん、Bさん、Cさんが同じ月に、Aさん150,000円(入院)、Bさん30,000円(入院)、Cさん15,000円(通院)のように自己負担を支払った場合。
Cさんは21,000円未満のため、合算されません。Aさん、Bさんの合算した自己負担金額は180,000円。

(全員3割負担の場合)

この世帯の自己負担限度額は、

83,430円

(=80,100円+(500,000円+100,000円−267,000円)×1%)

この世帯の高額療養費は、

96,570円

(=180,000円−83,430円)

　自己負担限度額は、世帯の所得状況に応じて下表のように分けられます。
　また、70歳未満と70歳以上では、自己負担限度額の計算方法が異なるため、70歳未満と70歳以上がいずれもいる世帯は次のように3つの段階に分けて高額療養費を計算します。

1. 70歳以上の外来(通院)分の自己負担を個人ごとに下の〔70歳以上の自己負担限度額「外来(個人単位)」〕の自己負担限度額を適用して計算します（70歳以上が現役並み所得世帯の場合はこの計算はしません）。
2. 70歳以上の外来分と入院分を合わせた自己負担を世帯ごとに下の〔70歳以上の自己負担限度額「入院+外来(世帯単位)」〕の自己負担限度額を適用して計算します。
3. 70歳未満で21,000円以上の自己負担がある場合、70歳未満を含めた世帯全員の自己負担を下の「70歳未満の自己負担限度額」を適用して計算します。

(注2)この場合の所得とは、前年中（1月から7月は前々年中）のすべての所得（退職所得を除く）を合計した金額から基礎控除額を引いたものをいい、擬制世帯主（加入者でない世帯主）を除くすべての世帯員の所得を合算します。なお、所得を申告していないときは、正しい区分にならない場合があります。

(注3)医療費とは、自己負担分（1割から3割）ではなく、保険診療に要した費用の総額（10割）のことです。

(注4)国民健康保険に加入している70歳以上の被保険者のうち、1人でも課税所得が145万円以上の人がいる世帯。
　ただし、以下の場合は申請により「一般」の扱いとなります。

• 70歳から74歳の国民健康保険加入者が1人だけのとき、その人の収入額が383万円未満の場合
• 「国民健康保険に加入している70歳から74歳の人」と「後期高齢者医療制度に加入する前に国民健康保険に加入していた人」の収入額の合計が520万円未満の場合
• 70歳から74歳の国民健康保険加入者が2人以上のとき、その全員の収入額の合計が520万円未満の場合

(注5)「市民税非課税世帯2」とは、世帯全員が市民税非課税の世帯です。

(注6）「市民税非課税世帯1」とは、世帯全員が市民税非課税で、所得が一定基準以下の世帯です。
　【例】（単身世帯で年金収入のみの場合）収入が80万円程度以下の人

（上記以外の世帯の場合）世帯員全員に所得がない世帯（公的年金控除額を80万円として計算。給与所得を含む場合は、給与所得の金額から10万円を控除して計算します。）

(注7)8月診療分から翌年7月診療分の1年間の自己負担限度額が対象となります。

• 所得の把握ができない場合、「70歳未満の自己負担限度額」では「上位所得世帯」、「70歳以上の自己負担限度額」では「一般課税世帯」の扱いとなります。
• 以下の月は自己負担限度額が本来の2分の1となります。

1．国民健康保険の加入者が75歳になり後期高齢者医療制度に加入したことによって、月の途中で国民健康保険の資格を喪失した場合の最後の月（誕生月が初日の場合を除く）

2．被用者保険（国民健康保険組合も含む）の被保険者もしくは組合員が75歳となり後期高齢者医療制度に加入したことにより、その人に扶養されていた人が月の途中で新たに国民健康保険に加入した場合の加入した月（資格取得日が月の初日の場合を除く）

3．愛知県内の他の市町村へ住所異動をした月（世帯の継続性が認められる場合に限ります）、かつ、上記1または2に該当する人は、自己負担限度額が本来の4分の1となります。

• その月を含めて過去12か月間に4回以上高額療養費の支給があった場合、4回目以降は[多数回該当]の金額となります。なお、外来（個人単位）のみで高額療養費の支給があった場合は回数に含めません（現役並み所得世帯を除く）。

同一県内の他市町村への転出等で、世帯の継続性が保たれている場合には、高額療養費の多数回該当の該当回数は引き継ぎ、通算されます。

　詳しくはお住まいの区の区役所保険年金課または支所区民福祉課へお問い合わせください。

区役所保険年金課・支所区民福祉課電話番号