愛知県内（名古屋市外）の妊婦健康診査等実施医療機関の方へ

愛知県内（名古屋市内の医療機関及び愛知県内の助産所を除く）の医療機関が、名古屋市の受診票により妊婦健康診査等の費用を請求する際には、名古屋市と委託契約を締結する必要があります。

なお、名古屋市内の医療機関様は名古屋市医師会、愛知県内の助産所様は愛知県助産師会へご連絡ください。

名古屋市が委託契約により実施する健康診査等は以下の4種類です。

• 妊婦健康診査（多胎妊婦健康診査を含む）
• 産婦健康診査
• 乳児一般健康診査
• 新生児聴覚検査

委託契約をご希望される医療機関様は、以下の通りお手続きください。

1. 必要書類の提出
   名古屋市妊婦健康診査等委託医療機関申出書及び口座振替申込書に必要事項を記載し、提出してください。
2. 契約書の押印
   ご提出いただいた書類をもとに、本市で契約書を2通作成し、送付します。契約内容をご確認いただき、ご承諾いただける場合は、契約書に押印いただき、2通ともご返送ください。
3. 契約完了
   契約書の押印等を確認後、契約書1通を返送しますので、大事に保管してください。契約書の返送をもって、契約締結となります。

健康診査等を実施した場合、その結果を1月分とりまとめて、下記の書類を翌月10日（10日が祝日・休日の場合は、その直前の平日）までに到着するよう、郵送してください。

1. 請求書
2. 妊婦健康診査報告票（請求用）、産婦健康診査報告票（請求用）、乳児一般健康診査報告票（請求用）、新生児聴覚検査報告票（請求用）
   

• 報告票は、各報告表の右上にある3桁の番号順で、3桁の番号が同じ報告表は実施年月日順に並べて提出してください。
• 母子手帳番号シールが貼られていることを確認してください。（母子手帳番号シールは、母子健康手帳交付時に、妊婦様へお渡ししています。）番号シールがない場合は、枠内に母子健康手帳番号を記入してください。
• 報告票は機械読み取りをしますので、記入枠内に判読しやすいように記入してください。
• 報告票の記入漏れがある場合や、文字が判読できない場合などは、報告票を返戻します。
• 受診票（医療機関控）は送付していただく必要はありません。

契約している内容に変更がある場合には、名古屋市妊婦健康診査等委託契約内容変更届を提出してください。

なお、委託料の振込先金融機関が変更になる場合は、あわせて口座振替申込書を提出してください。

委託契約を解除する場合には、事前に名古屋市妊婦健康診査等委託契約解除届を提出してください。

〒460-8508

名古屋市中区三の丸三丁目1番1号

名古屋市役所子ども青少年局子育て支援課

県内市外委託契約担当　あて