子宮頸がん任意予防接種費用の償還払いについて

子宮頸がん定期予防接種の積極的勧奨の差控えにより定期予防接種の機会を逃した方で、定期予防接種の対象年齢を過ぎてから令和4年3月31日までに、自費で子宮頸がん任意予防接種（サーバリックスまたはガーダシル）を受けた方について、費用を還付します。

令和4年9月12日から令和7年3月31日（必着）

次の1から5すべてに該当する方

1. 令和4年4月1日時点で名古屋市に住民登録があること
2. 平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女子であること
3. 16歳となる日の属する年度の末日までに子宮頸がん定期予防接種を3回接種完了していないこと
4. 17歳となる日の属する年度の初日から令和4年3月31日までに、日本国内の医療機関でサーバリックス（2価）またはガーダシル（4価）の任意予防接種を受け、実費を負担したこと
5. 償還払いを受けようとする接種回数と定期予防接種（キャッチアップ接種含む）で接種した回数の合計が3回を超えていないこと

（注）キャッチアップ接種とは、積極的勧奨の差控えにより、子宮頸がん定期予防接種を受けることができなかった方が、令和4年4月から3年間限定で対象年齢を超えて無料で接種ができる制度

実費、ただし名古屋市が定める金額（1回あたり16,313円）が上限となります。

申請書に必要事項をご記入いただき、必要書類とともに以下の送付先まで郵送してください。書留など郵送の記録が残る方法をおすすめします。

（注）申請書（様式第1号）や証明書（様式第2号）は下記からダウンロードするか、各区保健センターで受け取ることができます。

郵便番号460-8508
名古屋市中区三の丸三丁目1番1号
健康福祉局感染症対策室　あて

1. 申請書（様式第1号）
2. 接種を受けた方の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（いずれか）
   （注）申請者と接種を受けた方が異なる場合は双方のもの
   マイナンバーカード（表面のみ）
   運転免許証
   健康保険証（両面）
   個人番号通知書（通知カード）
   パスポート
   （注）マイナンバーカードの場合は氏名等の記載のある表面のみ（マイナンバーの記載のある面（裏面）は添付しないでください。
3. 振込希望先金融機関の通帳やキャッシュカード等の写し
   （注）振込先口座をゆうちょ銀行にされる場合の金融機関コード・支店番号は、以下のゆうちょ銀行振込用店名等確認ページをご確認いただき、お間違えのないようご記入ください。
   ゆうちょ銀行振込用店名等確認用ページ(外部リンク)
4. 接種記録（いずれか）
   母子健康手帳の写し（1ページ目の出生届出済証明の記載がある箇所と接種記録があるページ）
   証明書（様式第2号）（注）証明書発行にかかる費用は自己負担となります
5. 接種費用の支払いを証明する書類
   領収書及び明細書（原本）
   （注）紛失等で接種費用の支払いを証明する書類を提出できない場合でも申請できます。ただし、この場合の償還額は名古屋市が定める金額となります。

振込日が休日等の場合は、その直前の休日ではない日に支給します。

振込予定日前に決定通知書を送付します。

振込先に誤りがあった場合などは、振込が遅れることがあります。