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がん患者等妊よう性温存治療費助成事業

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このページを印刷する最終更新日:2021年11月12日

将来子どもを産み育てることを望む小児、思春期・若年がん患者等の方に対し、生殖機能が低下し、若しくは失われるおそれのあるがん治療等に際して精子、卵子、卵巣組織の採取・凍結または胚(受精卵)の凍結を行う「妊よう性温存治療」や「意思決定支援(※)」に係る費用助成を実施しております。

(※)がんの種類、がんの進行の程度、選択される治療方法、治療の開始時期、年齢や配偶者の有無などを考慮し、適切な妊よう性温存治療に関する情報提供を含む、専門医等による意思決定のためのカウンセリングのことをいいます。

令和3年4月以降に行われた治療と令和2年度中に行われた治療では、助成内容、申請書類等が異なります。

令和3年4月以降に行われた治療に係る助成

令和3年6月から、愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業が開始されたことに伴い、令和3年4月以降に実施した妊よう性温存治療については、愛知県に申請いただくこととなります。しかし、未授精卵子凍結又は精子凍結に要した治療の費用が愛知県の助成上限額を超えて自己負担金が生じた方や、意思決定支援を受けられた方は、名古屋市の助成事業の対象となりますので、下記をご覧ください。

愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業については、「愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業」のページ(外部リンク)別ウィンドウをご覧ください。

対象者

妊よう性温存療法(未受精卵子凍結又は精子凍結)を受けた方

  1. 申請時点において名古屋市内に住所を有している方
  2. 愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業実施要綱による助成を受けた方
  3. 未授精卵子凍結又は精子凍結に要した治療の費用が愛知県妊よう性温存治療費助成事業の助成上限額を上回る方

意思決定支援を受けた方

  1. 申請時点において名古屋市内に住所を有している方
  2. 意思決定支援医療機関での初診日における年齢が 43 歳未満の方
  3. がん疾患等で治療を受ける又は受けている方
  4. 愛知県がん・生殖医療ネットワークが認めた施設に掲げる要件を満たす医療機関等において意思決定支援を受けた方
  5. 治療期間を同じくして、特定不妊治療費助成事業、一般不妊治療費助成事業、その他の制度による助成金等の交付を受けていない方

市内の意思決定支援実施医療機関(令和3年7月時点)

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治療内容と助成上限額

治療内容と助成上限額
治療助成額 助成上限額 
 未受精卵子凍結  治療にかかった費用(入院代、食事代、凍結維持にかかる費用等は除く。)から、
 愛知県より助成された金額を引いた額 
 100,000円 
 精子凍結 治療にかかった費用(入院代、食事代、凍結維持にかかる費用等は除く。)から、
 愛知県より助成された金額を引いた額
 25,000円 
 意思決定支援  費用の2分の1 7,150円 

申請期限

治療等が終了してから1年以内

申請必要書類

以下の必要書類及び助成内容に応じた書類を名古屋市健康福祉局健康増進課まで提出してください(郵送もしくは持参)。

妊よう性温存療法に係る費用助成の場合

  • 治療費助成申請書(第1号様式)
  • 愛知県がん患者妊よう性温存治療費助成事業承認決定通知書の写し
  • 助成金請求書(第5号様式)
  • 委任状(申請者が助成対象者と異なる場合に必要)

意思決定支援に係る費用の助成の場合

  • 治療費助成申請書(第1号様式)
  • 治療実施証明書(意思決定支援医療機関)(第2号様式)
  • 領収書(原本)及び診療明細書(原本。助成額決定後返却します。)
  • 助成金請求書(第5号様式)
  • 委任状(申請者が助成対象者と異なる場合に必要)

第2号様式の治療実施証明書は主治医が記載。

各種様式

治療実施証明書(意思決定支援医療機関)(第2号様式)

令和2年度中に行われた治療に係る助成

令和2年度中に行った妊よう性温存治療については、愛知県の助成の対象とはならず名古屋市の助成のみの対象となりますので、下記をご覧のうえ名古屋市へ申請してください。

対象者

次のすべてに該当する方

  1. 申請時点において名古屋市内に住所を有している方
  2. 意思決定支援医療機関又は妊よう性温存治療医療機関での初診日における年齢が 40 歳未満の方
  3. 「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン  2017年版 」(以下「ガイドライン」と言います)に基づき、がん治療により、生殖機能が低下する、又は失うおそれがあると医師に診断された方
  4. 令和2年4月1日から令和3年3月31日までに妊よう性温存治療を開始し終了した方又は令和2年4月1日から令和3年3月31日の間に意思決定支援を受けた方(令和3年4月1日以降に妊よう性温存治療を終了した方を除く。)
  5. 治療期間を同じくして、特定不妊治療費助成事業、一般不妊治療費助成事業、その他の制度による助成金等の交付を受けていない方
  6. 所定の要件を満たす医療機関において意思決定支援又は妊よう性温存治療を受けた方
  7. 胚(受精卵)を凍結保存する場合は、婚姻されている方

治療内容と助成上限額

助成内容は以下の通りです。

  • ガイドラインにおける推奨グレードA、B及びC1に基づき行われる妊よう性温存治療に要する自己負担額のうち、保険適用外の費用です。
  • 文書料、食事療養費標準負担額、個室料など治療に直接関係しない費用や凍結保存の維持に係る費用は対象外です。ただし、下表dにあっては、本市助成金申請に必要な治療実施証明書(意思決定医療機関)にかかる文書料を対象費用に含めることができます。
  • 患者の状態により医師の判断で妊よう性温存治療を中止した場合、それまでに要した費用を含めることができます。
治療内容と助成上限額
 区分 治療  助成額  助成上限額 
 a  卵子、卵巣組織の採取凍結
 卵子の採取、受精による
 胚(受精卵)の凍結 
 治療にかかった費用
(入院代、食事代、凍結維持にかかる費用等は除く。)
 300,000円
 b 精子の採取凍結 治療にかかった費用
(入院代、食事代、凍結維持にかかる費用等は除く。)
 50,000円
 c  手術を伴う精子の採取凍結 治療にかかった費用
(入院代、食事代、凍結維持にかかる費用等は除く。) 
 300,000円
 d  意思決定支援 費用の2分の1 7,150円

医療機関

助成対象となる妊よう性温存治療実施医療機関の要件は以下の通りです。

医療機関の要件
治療内容要件
卵子、卵巣組織の採取及び凍結
胚(受精卵)の凍結 
 名古屋市特定不妊治療費助成事業指定医療機関(他自治体での指定含む)であり、かつ公益社団法人日本産科婦人科学会の「医学的適応による未受精卵子、胚(受精卵)及び卵巣組織の凍結・保存に関する見解(平成28年6月改訂)」に準じて妊よう性温存治療を行う医療機関 
精子の採取及び凍結(手術を伴う精子採取含む)

がん治療の担当医師又は妊よう性温存治療の担当医師から紹介を受けた医療機関

意思決定支援日本・がん生殖医療学会が認定した意思決定支援施設又はこれに準ずると愛知県がん・生殖医療ネットワークが認めた施設
  • がんの種類や進行状況によって、妊よう性温存治療が難しい場合があったり、妊よう性温存治療によってがんの進行に影響を与える場合もあるため、まずはがん治療の主治医にご相談いただく必要があります。
  • 妊よう性温存治療医療機関の受診にあたっては、がん治療の主治医による診療情報提供書が必要です。以下の見本のような内容が書かれた書類を妊よう性温存治療医療機関へ提出ください(がん治療と妊娠地域医療連携(外部リンク)別ウィンドウ)。またがん治療医療機関からの紹介が必要な場合があります。

診療情報提供書(見本)

申請期限

令和4年3月31日

申請必要書類

助成金の申請には、以下の必須書類及び助成内容に応じた書類を名古屋市健康福祉局健康増進課まで提出してください(郵送もしくは持参)。

  • 第1号様式 治療費助成申請書※
  • 第2号様式 治療実施証明書(妊よう性温存治療実施医療機関)
  • 第3号様式 治療実施証明書(がん治療実施医療機関)※
  • 第4号様式 治療実施証明書(意思決定支援医療機関)
  • 領収書(原本)及び診療明細書(原本。助成額決定後返却します。)※
  • 第7号様式 助成金請求書※
  • 治療対象者の婚姻関係を証明する戸籍謄本(胚(受精卵)凍結の場合。発行から3か月以内のもの)
  •  委任状(申請者が助成対象者と異なる場合)

※がついている書類は必須書類となります。

第2号様式、第3号様式及び第4号様式の治療実施証明書はそれぞれの主治医が記載。

領収書は妊よう性温存治療実施医療機関及び意思決定支援医療機関の領収書を提出してください。


各種様式

第2号様式 治療実施証明書(妊よう性温存治療実施医療機関)

第3号様式 治療実施証明書(がん治療実施医療機関)

第4号様式 治療実施証明書(意思決定支援医療機関)

委任状(申請者が助成対象者と異なる場合)

申請のながれ

申請にあたっては、以下のパンフレットをご確認ください。

「妊よう性温存治療費助成事業のご案内」のファイルについては、テキスト情報のない画像データになります。内容を確認したい場合は、名古屋市健康増進課(電話番号052-972-2637)までお問い合わせください。

妊よう性温存治療費助成事業のご案内

提出・お問い合わせ先

〒460-8508 名古屋市中区三の丸三丁目1番1号

名古屋市役所健康福祉局健康部健康増進課 がん対策担当

電話番号:052-972-2637 ファックス番号:052-972-4152

※申請書を郵送される場合は封筒の表に「妊よう性温存治療費助成申請書在中」と朱書きしてください。

※持参される場合は平日午前9時から午後5時に担当課へお越しください

このページの作成担当

健康福祉局健康部健康増進課推進係

電話番号

:052-972-2637

ファックス番号

:052-972-4152

電子メールアドレス

a2637@kenkofukushi.city.nagoya.lg.jp

お問合せフォーム

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