店舗販売業　許可申請書について

許可申請書及び添付書類は、1通提出してください。

ページ下部、添付ファイルから「店舗販売業許可申請書　様式（Word、PDF)』がダウンロードできます。

申請者が法人の場合に限ります。

注　おおむね6か月以内に発行されたものをご準備ください。

ただし、申請者（法人の場合は、薬事に関する業務に責任を有する役員）が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合に限ります。
注　診断書はおおむね3か月以内のものをご準備ください。
(ページ下部、添付ファイルから「診断書　様式例(PDF)」がダウンロードできます。)

ビル、大型店舗等の一部の場合は、その階全体の平面図も併せて添付してください。

(ページ下部、添付ファイルから「構造設備概要仕様書　様式例(Word、PDF)」がダウンロードできます。)

「医薬品の販売又は授与を行う体制の概要」及び「兼営事業の種類」に関する書類として添付してください。
(ページ下部、添付ファイルから「勤務表・薬剤師名簿・登録販売者名簿　様式例(PDF)」がダウンロードできます。)

(ページ下部、添付ファイルから「取り扱う医薬品の区分・通常の営業日及び営業時間・相談時及び緊急時の連絡先　様式例(Excel、PDF)」がダウンロードできます。)

特定販売を実施する場合に限ります。

店舗管理者及びその他薬事の実務に従事する薬剤師又は登録販売者が申請者(法人の場合は役員)以外である場合に限ります。

(ページ下部、添付ファイルから「証書　様式例(Word、PDF)」がダウンロードできます。)

ア　業務従事証明書（実務従事証明書）の写し（申請者が原本証明したもの）及び勤務状況報告書の写し（申請者が原本証明したもの）（注2）
イ　業務従事確認書（実務従事確認書）及び勤務状況報告書の写し（申請者が原本証明したもの）（注2）

ウ　業務従事確認書（実務従事確認書）、勤務状況報告書の写し（申請者が原本証明したもの）及び研修修了証の写し（申請者が原本証明したもの））（注2）

　注1　ア、イまたはウのいずれが必要となるかは、下記ページをご参照ください。
　　　　店舗販売業の店舗管理者について
　注2　原本証明によらない場合は、原本照合も可（この場合は、写しに加えて原本も持参してください。）

対象書類：薬剤師にあっては薬剤師免許証又は登録済証明書、登録販売者にあっては販売従事登録証

確認方法は、以下のいずれかとなります。

• 確認書類の写し（申請者が原本証明したもの）を申請書とともに提出する。
• 確認書類の原本を持参し、原本確認する。

以前に医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律の規定による許可等の申請・届出を行っており、その際に同一の提出書類を過去10年以内に名古屋市に提出している場合は、省略することができます。ただし、実務従事証明書(業務従事証明書)の写し及び勤務状況報告書の写しは省略することはできません。
提出書類を省略する場合は、申請書の備考欄に次の事項を記入してください。

ア　省略する提出書類の名称
イ　提出書類の提出年月日
ウ　提出した申請又は届出に係る薬局、店舗、営業所の許可番号・名称及び所在地

（平成26年11月25日より薬事法の名称は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に変わりました。）

提出書類の原本証明の記載方法については「添付書類・提出書類の写しに対する原本証明について」をご参照ください。

管理医療機器販売業又は貸与業を併せ行う場合は、添付書類の「勤務表・薬剤師名簿・登録販売者名簿」の「兼営事業の種類」欄へ記入することにより、名古屋市長に届出をしたものとみなしますので、改めて届出をする必要はありません。

郵送による許可証の交付を希望する場合は、必要な額の切手を貼付した郵送先記載済みの追跡可能な返信用封筒（レターパックプラスを推奨）を申請時に併せて提出してください。（原則許可施設ごと）

店舗の所在地によって異なります。

千種保健センター環境薬務課

電話番号　052-753-1973

電子メールアドレス　a7531973@chikusa.city.nagoya.lg.jp

中村保健センター環境薬務課

電話番号　052-433-3064

電子メールアドレス　a4333064@nakamura.city.nagoya.lg.jp

中保健センター環境薬務課

電話番号　052-265-2256

電子メールアドレス　a2514521-05@naka.city.nagoya.lg.jp

南保健センター環境薬務課

電話番号　052-614-2885

電子メールアドレス　a6142884@minami.city.nagoya.lg.jp

行政書士でない方が、業として他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類を作成することは、法律に別段の定めがある場合を除き、行政書士法違反となりますので、ご注意ください。