PCB廃棄物の届出書

　ポリ塩化ビフェニル(PCB)廃棄物を保管又は高濃度PCB使用製品（高濃度PCB使用電気工作物を除く）を所有している方は、「ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法（PCB特別措置法）」に基づく保管及び処分状況の定期報告、保管の場所の変更、承継等の際に届出が必要です。

PCBの判別や処理方法など詳細につきましては、下記リンクをご覧下さい。
PCBの判別・処分方法について

前年度中にPCB廃棄物を保管、又は高濃度PCB使用製品（高濃度PCB使用電気工作物を除く）を所有していた場合
(前年4月1日から本年3月31日の保管状況を記入してください。前年度中に移動が生じた場合を含みます。)

• 前年度中に増加したPCB廃棄物及び保管の状況に変更があったPCB廃棄物については、整理番号ごとに廃棄物が特定できる写真
• 前年度中に処分したPCB廃棄物については、産業廃棄物管理票（マニフェスト）のD票又はE票の写し（提出期限までに手元に送付されていなければ、その送付のあった日から10日以内に提出すること）

毎年度4月1日から6月30日までの間

2部(控えが必要な方は3部)

• 様式に記載しきれないときは、この様式のとおり作成した別紙を併せて提出してください。
• 低濃度PCB廃棄物について記載内容が変更になっています。詳しくは下の「様式等のダウンロード」にある、「PCB特別措置法に基づく各届出書の記入要領」及び「【記入例】ポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管及び処分状況等届出書(保管事業者用)(様式第一号(一))」をご覧ください。

PCB廃棄物の保管の場所又は高濃度PCB使用製品の所在の場所を変更した場合

なし

変更後10日以内

1部(控えが必要な方は2部)

高濃度PCB廃棄物は原則、保管の場所の変更をしてはいけませんが、確実かつ適正な処理に支障を及ぼすおそれがないものとして環境省令で定める場合はこの限りではありません。

この変更に伴い、特別管理産業廃棄物発生事業場の変更があった場合は、特別管理産業廃棄物発生事業場変更等報告書も併せて提出してください。

保管しているすべてのPCB廃棄物の処分が終了した場合又は所有している全ての高濃度PCB使用製品の廃棄が終了した場合

なし

処分を終了した日又は廃棄を終了した日から20日以内
（「処分を終了した日」は、自ら処分した日、又は処分委託に係る契約の締結日をいいます。）

1部(控えが必要な方は2部)

提出後、翌年度の4月1日から6月30日までの間にポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管及び処分状況等届出書(様式第一号)の提出が必要となります。

相続、合併又は分割に伴い、保管事業者又は所有事業者の地位を承継した場合

整理番号ごとに廃棄物等が特定できる写真を添付してください。
また相続の場合は、被相続人との続柄を証する書類、相続人の住民票の写し、及び相続人に法定代理人があるときは、その法定代理人の住民票の写しが必要です。
合併又は分割の場合は、合併契約書又は分割契約書の写し、及び存続する法人の定款と登記事項証明書が必要です。

承継日から30日以内

1部(控えが必要な方は2部)

特別管理産業廃棄物発生事業場設置報告書も併せて提出してください。

郵便番号460-8508

名古屋市中区三の丸3‐1‐1　名古屋市役所本庁舎4F

環境局事業部廃棄物指導課産業廃棄物指導担当

電話番号:052-972-2392受付時間：月曜日から金曜日（祝日・休日・年末年始を除く）午前9時から午後5時15分まで（正午から午後1時までを除く）

郵送または持参(ファックス、電子メールは受付できません。)
返送が必要な場合は、返送用封筒(控用)と返送に必要な分の切手を同封してください。返送用封筒は、届出書類等の量を考慮して、必要に応じて角型2号封筒(A4版用紙が折らずに入る大きさのもの)を用いてください。

• 届出者の押印は必要ありません。
• 届出書の作成に関するQ&Aは下記のページにあります。参考にしてください。

行政書士でない方が、業として他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類を作成することは、法律に別段の定めがある場合を除き、行政書士法違反となりますので、ご注意ください。