あらまし
要介護・要支援の認定を受けられた方は、認定された区分に応じた居宅介護(介護予防)サービス等を利用することができます。居宅介護(介護予防)サービス等を利用するとき等、要介護認定等の情報の提供が必要な場合は、「要介護認定等の資料提供に係る申出書」に必要事項を記入し、お住まいの区の区役所福祉課・支所区民福祉課または名古屋市介護認定事務センターにご提出ください。
事業所からの申請は、介護(予防)サービス計画の作成及びこれに基づく良質かつ適正なサービスの提供並びに医療サービスとの円滑な連携を図ることを目的とする場合に限ります。
提供できる資料
- 認定調査票
- 主治医意見書
申請に必要な書類等
要介護認定等の資料提供に係る申出書及び以下の確認書類
併せて提示または提出していただく書類等
申出者が本人または親族である場合、本人確認書類が必要となります。
申出者が事業所の場合、本人確認書類に加え、事業所の職員であることがわかる書類が必要となります。
申出者 | 申出者(受領者)の本人確認書類 | 申出者(受領者)の資格確認書類 |
---|---|---|
本人・親族 |
| 必要なし |
事業所 | 上記のほか、
| 事業所の職員であることが確認できるもの
|
※窓口申請の場合は提示、郵送申請の場合は写しの添付が必要となります。
※また、郵送申請の場合は、返信用封筒(宛先記入で切手添付のもの)が必要となります。(要介護認定等申請中で認定結果通知書送付時に同封の場合は除く。)
申出書を提出する際の注意点
- 申出書はA4サイズ用紙に両面で印刷してご使用ください。
- ご本人同意がないと提供できません。
- 裏面の遵守事項に違反した場合、今後の資料提供が受けられなくなる場合があります。
提出先
様式のダウンロード
要介護認定等の資料提供に係る申出書
- 要介護認定等の資料提供に係る申出書【本人・親族用】 (PDF形式, 74.45KB)
必ずA4用紙に両面印刷をしてください。
- 要介護認定等の資料提供に係る申出書【事業所用】 (PDF形式, 93.81KB)
必ずA4用紙に両面印刷をしてください。
記載例


お問い合わせ先
このページの作成担当
健康福祉局高齢福祉部介護保険課認定係
電話番号
:052-750-7881
ファックス番号
:052-750-7884
電子メールアドレス
お問合せフォーム
名古屋市役所 所在地、地図
開庁時間 月曜日から金曜日 午前8時45分から午後5時15分まで(休日・祝日・年末年始を除く)
(注)開庁時間が異なる組織、施設がありますのでご注意ください
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