要介護認定等の情報提供に係る申出書

　要介護・要支援の認定を受けられた方は、認定された区分に応じた居宅介護（介護予防）サービス等を利用することができます。居宅介護（介護予防）サービス等を利用するとき等、要介護認定等の情報の提供が必要な場合は、「要介護認定等の資料提供に係る申出書」に必要事項を記入し、お住まいの区の区役所福祉課・支所区民福祉課または名古屋市介護認定事務センターにご提出ください。

　事業所からの申請は、介護（予防）サービス計画の作成及びこれに基づく良質かつ適正なサービスの提供並びに医療サービスとの円滑な連携を図ることを目的とする場合に限ります。

• 認定調査票
• 主治医意見書

要介護認定等の資料提供に係る申出書及び以下の確認書類

申出者が本人または親族である場合、本人確認書類が必要となります。
申出者が事業所の場合、本人確認書類に加え、事業所の職員であることがわかる書類が必要となります。

※窓口申請の場合は提示、郵送申請の場合は写しの添付が必要となります。
※また、郵送申請の場合は、返信用封筒（宛先記入で切手添付のもの）が必要となります。（要介護認定等申請中で認定結果通知書送付時に同封の場合は除く。）

• 申出書はA4サイズ用紙に両面で印刷してご使用ください。
• ご本人同意がないと提供できません。
• 裏面の遵守事項に違反した場合、今後の資料提供が受けられなくなる場合があります。
  

〇窓口申請〇

お住まいの区の区役所福祉課または支所区民福祉課

〇郵送申請〇

名古屋市介護認定事務センター

〒450－8691
名古屋西郵便局郵便私書箱第702号

お住まいの区の区役所福祉課または支所区民福祉課