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要介護認定等の情報提供に係る申出書

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このページを印刷する最終更新日:2021年9月29日

あらまし

 要介護・要支援の認定を受けられた方は、認定された区分に応じた居宅介護(介護予防)サービス等を利用することができます。居宅介護(介護予防)サービス等を利用するとき等、要介護認定等の情報の提供が必要な場合は、「要介護認定等の資料提供に係る申出書」に必要事項を記入し、お住まいの区の区役所福祉課・支所区民福祉課または名古屋市介護認定事務センターにご提出ください。

 事業所からの申請は、介護(予防)サービス計画の作成及びこれに基づく良質かつ適正なサービスの提供並びに医療サービスとの円滑な連携を図ることを目的とする場合に限ります。

提供できる資料

  • 認定調査票
  • 主治医意見書

申請に必要な書類等

要介護認定等の資料提供に係る申出書及び以下の確認書類

併せて提示または提出していただく書類等

申出者が本人または親族である場合、本人確認書類が必要となります。
申出者が事業所の場合、本人確認書類に加え、事業所の職員であることがわかる書類が必要となります。

本人確認書類
 申出者申出者(受領者)の本人確認書類 申出者(受領者)の資格確認書類 
 本人・親族
  •  運転免許証
  • 個人番号カード
  • 介護保険被保険者証
  • 医療被保険者証   等
 必要なし
 事業所

上記のほか、

  • 介護支援専門員証   等

 事業所の職員であることが確認できるもの

  • 社員証   等

※窓口申請の場合は提示、郵送申請の場合は写しの添付が必要となります。
※また、郵送申請の場合は、返信用封筒(宛先記入で切手添付のもの)が必要となります。(要介護認定等申請中で認定結果通知書送付時に同封の場合は除く。)

申出書を提出する際の注意点

  • 申出書はA4サイズ用紙に両面で印刷してご使用ください。
  • ご本人同意がないと提供できません。
  • 裏面の遵守事項に違反した場合、今後の資料提供が受けられなくなる場合があります。

提出先

〇窓口申請〇

お住まいの区の区役所福祉課または支所区民福祉課

〇郵送申請〇

名古屋市介護認定事務センター

〒450-8691
名古屋西郵便局郵便私書箱第702号

様式のダウンロード

要介護認定等の資料提供に係る申出書

お問い合わせ先

このページの作成担当

健康福祉局高齢福祉部介護保険課認定係

電話番号

:052-750-7881

ファックス番号

:052-750-7884

電子メールアドレス

a2593@kenkofukushi.city.nagoya.lg.jp

お問合せフォーム

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