特定毒物研究者　許可申請書について

特定毒物研究者の許可申請は、特定毒物を学術研究上、製造又は使用を開始する予定日の14日前までに行ってください。
許可申請書及び添付書類は、1通提出してください。(控えが必要な場合は、2通ご用意ください。）

(ページ下部、添付ファイルから「許可申請書　様式(Word、PDF)」がダウンロードできます。)

• 研究棟の配置図、研究所の平面図、貯蔵陳列場所等特定毒物の取扱場所、保管場所等の状況を明らかにするものをご準備ください。
• ビル等の一部の場合は、その階の平面図も併せて添付してください。

(ページ下部、添付ファイルから「貯蔵陳列設備の立面図記載例(PDF)」がダウンロードできます。)

申請にあたって申請者の資格要件について確認させていただきますので、以下のうち該当する事案に応じた書類をご準備ください。

1. 学術研究のために特定毒物を製造又は使用する場合
   大学において、薬学、医学、化学その他毒物及び劇物に関係のある学科を専攻修了したことを証する書類
2. 農業試験場、食品メーカー等において農業関係で使用される特定毒物の効力、有害性、残効性、使用方法等比較的高度の化学的知識を必要としない事項のみにつき研究を必要とする場合
   毒物劇物取扱責任者の資格を証する書類（単位取得証明書、農業用品目毒物劇物取扱責任者試験合格証書等）
3. 水質汚濁防止法、下水道法、大気汚染防止法等の規定に基づく分析研究を実施するため標準品としてのみ特定毒物を使用する場合
   毒物劇物取扱責任者の資格を証する書類（単位取得証明書、一般毒物劇物取扱責任者試験合格証書等）

確認方法は、以下のいずれかとなります。

• 確認書類の写し（申請者が原本証明したもの）を申請書とともに提出する。
• 確認書類の原本を持参し、原本確認する。

申請書およびそれに伴う提出書類を郵送で提出することをご希望される方は、以下の事項をご一読ください。

1. 郵送に係る費用は事業者様のご負担となります。また、郵送事故による書類紛失を防止するため、レターパックや簡易書留等を推奨します。
2. 必ず備考欄にご連絡先を記載してください。申請書の内容や提出書類に不備がある場合、申請を受け付けることができませんのでご注意ください。なお、申請年月日は申請書の作成日を記載してください。
3. 申請書の控えが必要な場合は、申請書の写し1部のほか、返信用封筒（宛名をご記入の上、所要額の切手を貼付してください。）を同封してください。後日、収受日付を押印した控えを返送します。
4. 提出先は下記の申請窓口をご参照ください。
   

以前に毒物劇物販売業、特定毒物研究者又は毒物劇物業務上取扱者の申請・届出を行っており、その際に同一の提出書類を過去10年以内に名古屋市に提出している場合は、省略することができます。その場合は、許可申請書の備考欄に次の事項を記入してください。

ア　省略する提出書類の名称
イ　提出書類の提出年月日
ウ　提出書類を提出した申請又は届出に係る施設の名称、所在地及び登録等番号
　　(登録等番号は毒物劇物業務上取扱者の事業場については不要)

提出書類の原本証明の記載方法については「添付書類・提出書類の写しに対する原本証明について」をご参照ください。

郵送による許可証の交付を希望する場合は、必要な額の切手を貼付した郵送先記載済みの追跡可能な返信用封筒（レターパックプラスを推奨）を申請時に併せて提出してください。（原則申請者ごと）

名古屋市保健所環境薬務課（市役所内）

電話番号：052-972-2651

郵便番号：460-8508

住所：名古屋市中区三の丸三丁目1番1号

行政書士でない方が、業として他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類を作成することは、法律に別段の定めがある場合を除き、行政書士法違反となりますので、ご注意ください。