第11号様式　診療所、助産所開設者　死亡、失そう届

診療所、助産所の開設者が、

• 死亡したとき
• 失そうの宣告を受けたとき
  

当該事由発生後10日以内

• 死亡したことがわかる書類（住民票などの提示確認）
• 失そうの場合は、裁判所による失そう宣告を受けた旨がわかる書類

X線装置を有する診療所は、別様式「X線装置廃止届」が併せて必要です。

診療所、助産所が所在する区によって異なります。

• 所在区が千種、昭和、瑞穂、名東区の場合：千種保健センター医療安全担当（電話番号：052-753-1963）
• 所在区が西、中村、熱田、中川区の場合：中村保健センター医療安全担当（電話番号：052-433-3024）
• 所在区が東、北、中、守山区の場合：中保健センター医療安全担当（電話番号：052-265-2254）
• 所在区が港、南、緑、天白区の場合：南保健センター医療安全担当（電話番号：052-614-2827）

• 郵送の際は、事前に上記保健センターに連絡・確認のうえ、ご送付をお願いします。
• 届出の内容や添付書類に不備がある場合、届出を受け付けることができない場合がございますのでご注意ください。
• 郵送事故による書類紛失等の防止のため、簡易書留を推奨しております。（郵送にかかる費用は郵送者様のご負担となります。）
• 届出を郵送される際には、届出や添付書類各2部の他、返信用封筒（宛名をご記入の上、所要額の切手を添付してください。）を必ず同封してください。
• 確認事項等がある場合、届出提出後に連絡することがありますので、連絡先及び連絡担当者氏名を記載したメモを必ず同封してください。

押印原則の見直しにより、令和2年12月1日受付分から押印を廃止しました。

来所いただいた際に、運転免許証等により本人確認を行うことがありますので、ご協力をお願いします。

ご不明な点がありましたら、事前に上記保健センターへご相談ください。