第5号様式　診療所開設許可（届出）事項一部変更届

個人の医師、歯科医師が開設している診療所において、届出事項に変更が生じたとき
法人（医療法人等）、または医師、歯科医師でない者が、開設している診療所において、以下の事項以外について変更するとき

• 開設の目的
• 維持の方法
• 従業員の定員
• 敷地の面積
• 建物の構造または用途（患者の使用する施設、事務管理部門、歯科技工室の構造設備）
• 建物以外の施設の構造または用途（巡回検診車等）
• 病床数

法人、または医師、歯科医師でない者が上記の事項について変更するときは、別様式「診療所許可事項一部変更許可申請」による許可申請（事前）が必要となります。

変更後10日以内

• 施設平面図（構造変更の場合について。変更前及び変更後）
  その他必要となる場合もありますので、事前に手続きを行う保健センターまで電話にてお尋ねください。

• 病床を有する診療所については、変更内容によっては、「施設使用許可」が必要になる場合があります（詳しくはお問い合わせください）
• X線診療室に関する変更は、別途X線に関する届出も必要です。

診療所が所在する区によって異なります。

• 所在区が千種、昭和、瑞穂、名東区の場合：千種保健センター保健管理課医療安全担当（電話番号：052-753-1963）
• 所在区が西、中村、熱田、中川区の場合：中村保健センター保健管理課医療安全担当（電話番号：052-433-3024）
• 所在区が東、北、中、守山区の場合：中保健センター保健管理課医療安全担当（電話番号：052-265-2254）
• 所在区が港、南、緑、天白区の場合：南保健センター保健管理課医療安全担当（電話番号：052-614-2827）

行政書士でない方が、業として他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類を作成することは、法律に別
段の定めがある場合を除き、行政書士法違反となりますので、ご注意ください。

• オンライン申請の際は、事前に上記保健センターに連絡・確認のうえ、申請をお願いします。
• 届出の内容や添付書類に不備がある場合、届出を受け付けることができない場合がございますのでご注意ください

　オンラインでの申請は下記のリンク先より手続きをお願いします。診療所の所在区によりURLが異なりますのでご注意ください。

• 所在区が千種、昭和、瑞穂、名東区の場合：診療所一部変更届（千種保健センター受付）(外部リンク)
• 所在区が西、中村、熱田、中川区の場合：診療所一部変更届（中村保健センター受付）(外部リンク)
• 所在区が東、北、中、守山区の場合：診療所一部変更届（中保健センター受付）(外部リンク)
• 所在区が港、南、緑、天白区の場合：診療所一部変更届（南保健センター受付）(外部リンク)

押印原則の見直しにより、令和2年12月1日受付分から押印を廃止しました。

来所いただいた際に、運転免許証等により本人確認を行うことがありますので、ご協力をお願いします。

ご不明な点がありましたら、事前に上記保健センターへご相談ください。

• 申請書のダウンロードや届出の全般的なことは下記お問い合わせ先へお願いします。