第4号様式　診療所開設許可事項一部変更許可申請

以下の場合は事前に許可が必要となります。

• 開設の目的
• 維持の方法
• 従業員の定員
• 敷地の面積
• 建物の構造または用途（患者の使用する施設、事務管理部門、歯科技工室の構造設備）
• 建物以外の施設の構造または用途（巡回検診車等）
• 病床数

変更前

• 施設平面図（構造変更の場合のみ。変更前及び変更後）
  その他必要となる場合もありますので、事前に手続きを行う保健センターまで電話にてお尋ねください。

• 変更内容によっては、「施設使用許可」が必要になる場合があります（詳しくはお問い合わせください）
• X線診療室に関する変更は、別途X線に関する届出も必要です。

診療所が所在する区によって異なります。

• 所在区が千種、昭和、瑞穂、名東区の場合：千種保健センター医療安全担当（電話番号：052-753-1963）
• 所在区が西、中村、熱田、中川区の場合：中村保健センター医療安全担当（電話番号：052-433-3024）
• 所在区が東、北、中、守山区の場合：中保健センター医療安全担当（電話番号：052-265-2254）
• 所在区が港、南、緑、天白区の場合：南保健センター医療安全担当（電話番号：052-614-2827）

• 郵送の際は、事前に上記保健センターに連絡・確認のうえ、ご送付をお願いします。
• 変更前に保健センターに届くよう、余裕をもって郵送してください。
• 届出の内容や添付書類に不備がある場合、届出を受け付けることができない場合がございますのでご注意ください。
• 郵送事故による書類紛失等の防止のため、簡易書留を推奨しております。（郵送にかかる費用は郵送者様のご負担となります。）
• 届出を郵送される際には、届出や添付書類各2部の他、返信用封筒（宛名をご記入の上、所要額の切手を添付してください。）を必ず同封してください。
• 確認事項等がある場合、届出提出後に連絡することがありますので、連絡先及び連絡担当者氏名を記載したメモを必ず同封してください。

押印原則の見直しにより、令和2年12月1日受付分から押印を廃止しました。

来所いただいた際に、運転免許証等により本人確認を行うことがありますので、ご協力をお願いします。

ご不明な点がありましたら、事前に上記保健センターへご相談ください。