第4号様式　診療所開設許可事項一部変更許可申請

　新型コロナウイルス感染症の感染者が増加している状況に鑑み、一部の届出を除き、郵送受付を実施しております。

　なお、本取扱いについては、新型コロナウイルス感染症のまん延防止を図るための臨時的・特例的な取扱いであり、今後の流行状況の変化等を踏まえ、取扱いを変更・廃止する場合がありますので、ご留意ください。

以下の場合は事前に許可が必要となります。

• 法人（医療法人等）または医師、歯科医師でない者が、開設している診療所において、以下の事項を変更するとき（これ以外の変更の場合は、別様式「診療所開設許可（届出）事項一部変更届」による届出になります）
  ・開設の目的
  ・維持の方法
  ・従業員の定員
  ・敷地の面積
  ・建物の構造または用途
  　患者の使用する施設、事務、管理部門
  　歯科技工室の構造設備
  ・建物以外の施設の構造または用途（巡回検診車等）
  ・病床数
  

変更前

• 施設平面図（構造変更の場合のみ。変更前及び変更後）
  その他必要となる場合もありますので、事前に手続きを行う保健センターまで電話にてお尋ねください。

• 変更内容によっては、「施設使用許可」が必要になる場合があります（詳しくはお問い合わせください）
• X線診療室に関する変更は、別途X線に関する届出も必要です。

診療所が所在する区によって異なります。

• 所在区が千種、昭和、瑞穂、名東区の場合：千種保健センター医療安全担当（電話番号：052-753-1963）
• 所在区が西、中村、熱田、中川区の場合：中村保健センター医療安全担当（電話番号：052-481-2239）
• 所在区が東、北、中、守山区の場合：中保健センター医療安全担当（電話番号：052-265-2254）
• 所在区が港、南、緑、天白区の場合：南保健センター医療安全担当（電話番号：052-614-2827）

事前に上記保健センターへご相談ください。

押印原則の見直しにより、令和2年12月1日受付分から押印を廃止します。

今後は来所いただいた際に、運転免許証等により本人確認を行うことがありますので、ご協力をお願いします。

ご不明な点がありましたら、事前に上記保健センターへご相談ください。