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要介護認定等の情報提供に係る申出書

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このページを印刷する最終更新日:2018年5月25日

あらまし

 要介護・要支援の認定を受けられた方は、認定された区分に応じた居宅介護(介護予防)サービス等を利用することができます。居宅介護(介護予防)サービス等を利用するとき等、要介護認定等の情報の提供を申し出る場合は、「要介護認定等の資料提供に係る申出書」に必要事項を記入し、お住まいの各区役所福祉課または名古屋市介護認定事務センターにご提出ください。

 事業所等からの申請は、介護(予防)サービス計画の作成及びこれに基づく良質かつ適正なサービスの提供並びに医療サービスとの円滑な連携を図ることを目的とする場合に限ります。

申請に必要な書類等

要介護認定等の資料提供に係る申出書及び以下の確認書類

併せて提示または提出していただく書類等

申出者の本人確認ができる身分証等(社員証や介護支援専門員証、運転免許証など)

※窓口申請の場合は提示、郵送申請の場合は写しの添付が必要となります。

※また、郵送申請のときは、返信用封筒(宛先記入で切手添付のもの)が必要となります。(要介護認定等申請中で認定結果通知書送付時に同封の場合は除く。)

提出先

<窓口申請>

お住まいの区の区役所福祉課または支所区民福祉課

<郵送申請>

名古屋市介護認定事務センター

〒450-8691
日本郵便株式会社名古屋西郵便局
郵便私書箱第702号


提供できる資料

  • 認定調査票
  • 主治医意見書

申出書を提出する際の注意点

  • 申出書はA4サイズ用紙に両面で印刷してご使用ください。
  • ご本人同意がないと提供できません。
  • 裏面の遵守事項に違反した場合、今後の資料提供が受けられなくなる場合があります。
  • 申出書の受付及び提供先を以下の通りご確認ください。※平成30年3月末までに認定済みの対象資料の場合、区役所でのみ受付及び提供が可能です。


認定時期によって、受付及び提供が異なりますのでご注意ください
 資料提供の申し出時点での認定状況平成30年4月13日金曜日までに認定が出たもの 平成30年4月16日月曜日以降に認定が出たもの 
 平成30年4月以降の認定(予定) 区役所でのみ受付及び提供が可能です。(従来通り)

・区役所、支所、認定事務センターで受付可能です。

・認定が出たあとで認定事務センターから資料の提供を行います。

お問い合わせ先

様式のダウンロード(平成30年4月1日以降の様式)

このページの作成担当

健康福祉局高齢福祉部介護保険課認定係

電話番号

:052-750-7881

ファックス番号

:052-750-7884

電子メールアドレス

a2593@kenkofukushi.city.nagoya.lg.jp

お問合せフォーム

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