要介護認定等の情報提供に係る申出書

あらまし

要介護・要支援の認定を受けられた方は、認定された区分に応じた居宅介護（介護予防）サービス等を利用することができます。居宅介護（介護予防）サービス等を利用するとき等、要介護認定等の情報の提供が必要な場合は、オンラインでご申請いただくか、「要介護認定等の資料提供に係る申出書」に必要事項を記入し、お住まいの区の区役所福祉課・支所区民福祉課または名古屋市介護認定事務センターにご提出ください。

事業所からの申請は、介護（予防）サービス計画の作成及びこれに基づく良質かつ適正なサービスの提供並びに医療サービスとの円滑な連携を図ることを目的とする場合に限ります。

提供できる資料

• 認定調査票
• 主治医意見書

（注）いずれの資料も提供を受けるにはご本人の同意が必要です。

電子申請サービスによる受付

スマートフォンやパソコンから申請することができる、「電子申請サービス」による受付を行っています。ぜひご活用ください。

申請に必要なもの

申請者	手続きを行う方の以下のもの	ご本人（要介護認定対象者）の以下のもの
本人・親族	マイナンバーカード 署名用電子証明書暗証番号（6桁以上） マイナンバーカードをスキャンできるスマートフォン Graffer電子署名アプリ	介護保険被保険者証
事業所	上記に加え、事業所の職員であることが確認できるもの（社員証等）	上記同様

（注）表内の介護保険被保険者証及び社員証等については、写真またはスキャンデータを申請フォームに添付する必要があります。

申請手続きの流れ

1. スマートフォンやパソコンで名古屋市電子申請サービスから申請フォームの入力と必要な画像添付を行います。
2. スマートフォンにてマイナンバーカード認証による電子署名（公的個人認証）を行います。
3. 申請手続きが完了すると、ご登録いただいたメールアドレスに申請受付メールが届きます。
4. 申請内容に不備がなければ、後日、資料のダウンロードページのURLがメールで届きます。

（注）資料は電子交付となります。紙媒体での提供を希望する場合は、窓口または郵送申請を行うようお願いします。

各手続きの電子申請サービス

• 要介護認定等の提供に係る申出（本人・親族用）（外部リンク）
• 要介護認定等の資料提供に係る申出（事業所用）（外部リンク）

窓口・郵送による受付

申請に必要な書類等

要介護認定等の資料提供に係る申出書及び以下の確認書類

併せて提示または提出していただく書類等

申出者が本人または親族である場合、本人確認書類が必要となります。
申出者が事業所の場合、本人確認書類に加え、事業所の職員であることがわかる書類が必要となります。

本人確認書類

申出者	申出者（受領者）の本人確認書類	申出者（受領者）の資格確認書類
本人・親族	運転免許証 個人番号カード 介護保険被保険者証 医療被保険者証　等	必要なし
事業所	上記のほか、介護支援専門員証　等	事業所の職員であることが確認できるもの 社員証　等

• （注）窓口申請の場合は提示、郵送申請の場合は写しの添付が必要となります。
• （注）また、郵送申請の場合は、返信用封筒（宛先記入で切手添付のもの）が必要となります。（要介護認定等申請中で認定結果通知書送付時に同封の場合は除く。）

申出書を提出する際の注意点

• 申出書はA4サイズ用紙に両面で印刷してご使用ください。
• 裏面の遵守事項に違反した場合、今後の資料提供が受けられなくなる場合があります。

提出先

窓口申請

お住まいの区の区役所福祉課または支所区民福祉課

• 名古屋市の組織一覧

郵送申請

名古屋市介護認定事務センター

郵便番号450－8691
名古屋西郵便局郵便私書箱第702号

様式のダウンロード

要介護認定等の資料提供に係る申出書

• 要介護認定等の資料提供に係る申出書【本人・親族用】 （PDF 136.4 KB）
  必ずA4用紙に両面印刷をしてください。
• 要介護認定等の資料提供に係る申出書【事業所用】 （PDF 161.8 KB）
  必ずA4用紙に両面印刷をしてください。

記載例

• 《記載例》要介護認定等の資料提供に係る申出書【本人・親族用】 （PDF 337.2 KB）
• 《記載例》要介護認定等の資料提供に係る申出書【事業所用】 （PDF 361.1 KB）

お問い合わせ先

お住まいの区の区役所福祉課または支所区民福祉課

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