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がん患者のウィッグ購入費用助成事業

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このページを印刷する最終更新日:2019年6月20日

名古屋市では、平成31年4月から、がん患者の方の身体的・精神的な負担や社会生活上の不安を和らげるため、ウィッグ購入費用の助成事業を実施しています。※購入する前に申請して交付決定を受ける必要がありますので、ご注意ください。

「がん患者の方へウィッグ購入費用助成事業のご案内(ちらし)」のファイルについては、テキスト情報のない画像データになります。内容を確認したい場合は、名古屋市がん相談・情報サロン「ピアネット」(電話052-243-0555)又は名古屋市健康増進課(電話052-972-2637)までお問い合わせください

がん患者の方へウィッグ購入費用助成事業のご案内(ちらし)

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名古屋市ウィッグ購入費用助成事業実施要綱

対象者

次のすべてに該当する方

  1. 名古屋市内に住民票を有する方
  2. がんと診断された方で、治療に伴う脱毛等の症状により、ウィッグが必要となった方又は必要となることが想定される方
  3. 他の制度で同様の助成等を受けることができない方

助成対象品・助成回数

助成対象品:ウィッグ(かつら)及びウィッグ装着用ネット

助成回数:1人につき1回限り

助成金額

購入費用(税込み)の3割(上限30,000円)

申請や請求の期限

ウィッグを購入する前に申請し、交付決定を受ける必要があります。必ず、交付決定通知書が届いてから、ウィッグ等を購入してください。

また、申請や請求は、購入(予定)日の属する年度内(4月から3月)に行う必要があります。

申請から助成金交付までの流れ

  1. 申請者は、下記の「申請に必要な書類」を、名古屋市がん相談・情報サロン「ピアネット」に提出してください。
  2. 名古屋市は、申請内容を審査し、申請者へ交付決定通知書を郵送します。
  3. 申請者は、交付決定通知書が届いたら、ウィッグ等を購入してください。購入時には必ず領収書を受け取ってください。※必ず、交付決定通知書が届いてから、ウィッグ等を購入してください。
  4. 申請者は、下記の「請求に必要な書類」を、名古屋市がん相談・情報サロン「ピアネット」に提出してください。
  5. 名古屋市は、請求内容を審査し、申請者へ助成額の確定通知書を郵送するとともに、指定の口座に助成金を支払います。

申請に必要な書類

ウィッグを購入する前に申請を行い、交付決定を受けることが必要です。ウィッグを購入する前に、以下の書類を、名古屋市がん相談・情報サロン「ピアネット」へご提出ください。

  • 交付申請書
  • 治療を証明する書類(写)
  • 見積書(写)など、購入予定品及び金額が分かるもの
  • 委任状

※「交付申請書」及び「委任状」の様式は、以下からダウンロードいただくか、名古屋市がん相談・情報サロン「ピアネット」でお受け取りください。

※「治療を証明する書類」は、診療明細書、治療方針計画書、抗がん剤治療の説明・同意書、お薬手帳など、脱毛の副作用が考えられる抗がん剤名及び抗がん剤の最新の処方日等がわかる書類の写しをご提出ください。院外処方の場合など、お薬手帳には抗がん剤名が記載されていない場合がありますのでご注意ください。なお、抗がん剤名が記載された書類がない場合は、「抗がん剤治療等を行う」こと及び「副作用として脱毛があり得る」ことがわかる書類を提出してください。

※治療開始前等の理由により、「治療を証明する書類」がない場合は、「交付申請書」の該当箇所にチェックを入れて申請してください。ウィッグ購入後の請求時に、当該書類を添付していただきます。

※原則として、対象者本人が申請する必要がありますが、やむを得ない理由で本人が申請できず、申請等を委任する場合は「委任状」が必要です。なお、対象者が未成年で、保護者が申請する場合は委任状は必要ありません。

見積書参考様式

請求に必要な書類

交付決定通知書を受け取り、ウィッグを購入した後に、以下の書類を、名古屋市がん相談・情報サロン「ピアネット」へ提出してください。

  • 請求書兼実績報告書
  • 口座振替申込書
  • 領収書(原本)
  • 治療を証明する書類(交付申請時に提出している場合は不要)

※「請求書兼実績報告書」及び「口座振替申込書」の様式は、以下からダウンロードいただくか、名古屋市がん相談・情報サロン「ピアネット」でお受け取りください。

※領収書には、宛先(申請者氏名)、購入日、購入金額、金額の内訳、領収書発行者の名称及び住所の記載が必要です。領収書記載例を参考にしてください。

※申請時に治療開始前等の理由で「治療を証明する書類」を提出できなかった場合は、請求書に添付してください。

領収書(記載例)

  • 領収書(記載例) (PDF形式, 53.35KB)

    ※上記の記載例は参考です。領収書の書式は問いませんが、補助対象品(ウィッグ及び装着用ネット)にかかる金額がわかるように記載してください。

変更の申請

次のような場合には、変更(取り下げ)の申請または届出が必要となります。

変更事由別の提出書類等
番号 変更事由 提出書類 提出後の対応
1 申請金額を増額したい。

・変更申請書

・見積書

後日、改めて交付決定通知をお送りします。
※必ず、新しい交付決定通知が届いてから、購入してください。
2

助成事業を利用する必要がなくなった。
交付決定の通知を受けた年度内に請求できない。
助成金の請求前に市外へ転居した。

申請者又は対象者の氏名または住所が変わった。

・変更(取下げ)届

・委任状(申請時に提出している場合のみ)

特段通知は行いません。

申請・請求先

名古屋市がん相談・情報サロン「ピアネット」

〒460-0011 名古屋市中区大須四丁目11番39号 川本ビル2階

電話番号:052-243-0555 ファックス番号:052-243-0556

開設時間:火曜日から土曜日まで 午前10時から午後4時まで

休館日:日曜日、月曜日、祝日及び12月29日から1月3日まで

このページの作成担当

健康福祉局健康部健康増進課推進係

電話番号

:052-972-2637

ファックス番号

:052-972-4152

電子メールアドレス

a2637@kenkofukushi.city.nagoya.lg.jp

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