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高額療養費制度について

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このページを印刷する最終更新日:2014年10月7日

ページの概要:高額療養費制度についてのご案内です。

高額療養費の支給について

高額療養費の支給について

 病院の窓口で支払った医療費の自己負担が、1か月に一定の額(自己負担限度額といいます。)を超えたときは、あとでその超えた額が国民健康保険から高額療養費として、世帯主に対して支給されます。

 また、限度額適用認定証等を病院等の窓口に提示することで自己負担限度額まで(食事代・差額ベッド代などは含めません。)を支払えばよい制度があります。(ただし、70歳未満の方については、保険料の滞納がある場合、利用できません。)

高額療養費制度の現物給付について(限度額適用・標準負担額減額認定証等)

高額療養費算出にあたっての自己負担額の計算方法

  1. 暦月(月の1日から末日まで)ごとに計算します。
  2. 1つの病院、診療所ごとに計算します。
  3. 同じ病院でも歯科のある場合、歯科は別計算します。
  4. 入院と通院は別計算します。
  5. 処方せんにもとづく薬局での自己負担は、病院の自己負担と合算して計算します。
  6. 保険診療の対象とならない差額ベッド代などは含めません。
  7. 入院中の食事負担(標準負担額)は含めません。
高額療養費イラスト

世帯合算制度について

 家族が病気などで、同じ月に、自己負担が21,000円以上(注1)の方が2人以上いるときは、それぞれの自己負担を合算して自己負担限度額(「自己負担限度額について」を参照)を超えた額が、高額療養費として支給されます。また、1人の方が2つ以上の病院にかかり、自己負担がそれぞれ21,000円以上(注1)となったときも、同じように合算されます。

(注1)被用者保険(国保組合も含む)の被保険者もしくは組合員が75歳となり後期高齢者医療制度に加入したことにより、その方に扶養されていた方が新たに国民健康保険に加入した場合(資格取得日が月の初日である場合を除く)の加入した月については、10,500円以上になります。

(注2)70歳以上の加入者を含む世帯は、「自己負担限度額について」を参照してください。

合算の計算例

一般課税世帯のAさん、Bさん、Cさんが同じ月に、Aさん150,000円(入院)、Bさん30,000円(入院)、Cさん15,000円(通院)のように自己負担を支払った場合。
Cさんは21,000円未満のため、合算されません。Aさん、Bさんの合算した自己負担金額は180,000円。

(全員3割負担の場合)

この世帯の自己負担限度額は、

83,430円

(=80,100円+(500,000円+100,000円−267,000円)×1%)

この世帯の高額療養費は、

96,570円

(=180,000円−83,430円)

合算計算例イラスト

自己負担限度額について

自己負担限度額について

 自己負担限度額は、世帯の所得状況に応じて下表のように分けられます。
 また、70歳未満の方と70歳以上の方では、自己負担限度額の計算方法が異なるため、70歳未満の方と70歳以上の方がいずれもいる世帯は次のように3つの段階に分けて高額療養費を計算します。

  1. 70歳以上の方の外来(通院)分の自己負担を個人ごとに下の〔70歳以上の方の自己負担限度額「外来(個人単位)」〕の自己負担限度額を適用して計算します。
  2. 70歳以上の方の外来分と入院分を合わせた自己負担を世帯ごとに下の〔70歳以上の方の自己負担限度額「入院+外来(世帯単位)」〕の自己負担限度額を適用して計算します。
  3. 70歳未満の方を含めた世帯全員の自己負担を下の「70歳未満の方の自己負担限度額」を適用して計算します。
70歳未満の自己負担限度額
世帯の所得状況自己負担限度額年間多数該当(注3)限度額適用認定証
「適用区分」表示 
所得金額が一定の基準
(注4)以上の世帯
(「上位所得世帯」という)
150,000円+{医療費(注5)−500,000円}×1%
 (円未満の端数は四捨五入)
83,400円A
市民税課税世帯
(「一般課税世帯」という)
80,100円+{医療費(注5)−267,000円}×1%
(円未満の端数は四捨五入)
44,400円B
市民税非課税世帯35,400円24,600円C
70歳以上の方の自己負担限度額
世帯の所得状況高齢受給者証
「一部負担金の割合」
外来(個人単位)入院+外来(世帯単位)
一定以上所得の方3割44,400円

80,100円+{医療費(注5)−267,000円}×1%
(円未満の端数は四捨五入)
<44,400円(注9)>

一般の方2割(注8)12,000円44,400円
市民税非課税の方2(注6)2割(注8)8,000円24,600円

市民税非課税の方1(注7)

2割(注8)8,000円15,000円

(注3)高額療養費に該当する月が、その月を含めて過去12ヶ月に4回以上あるとき(年間多数該当といいます)は、4回目からは、自己負担限度額が引き下げられます。
(注4)高額療養費制度で算出した所得のことで、擬制世帯主(加入者でない世帯主)を除くすべての世帯員の所得を合算して600万円を超える場合をいいます。(市民税算出の基礎となる総所得に換算するとおおむね630万円程度です。)
(注5)医療費とは、自己負担分(1から3割)ではなく、保険診療に要した費用の総額(10割)のことです。
(注6)市民税非課税の方2」とは、その方の属する世帯の全員に市民税が課税されていない方です。
(注7)「市民税非課税の方1」とは、「市民税非課税世帯」の方のうち、以下のような方です。
 【例】<単身世帯で年金収入のみの場合> → 収入が80万円以下の方
(注8)生年月日が昭和19年4月1日以前の方は1割です。
(注9)高額療養費に該当する月が、その月を含めて過去12ヶ月に4回以上あるとき
(注10)所得の確認が取れない場合、「70歳未満の方の自己負担限度額」では「上位所得世帯」、「70歳以上の方の自己負担限度額」では「一般の方」の扱いとなります。
(注11)以下の月は自己負担限度額が本来の2分の1となります。(75歳到達時特例対象療養)

  • 国民健康保険の加入者が75歳になり後期高齢者医療制度に加入したことによって月の途中で国民健康保険の資格を喪失した場合の最後の月(誕生日が月の初日の場合を除く)
  • 被用者保険(国保組合も含む)の被保険者もしくは組合員が75歳となり後期高齢者医療制度に加入したことにより、その方に扶養されていた方が月の途中で新たに国民健康保険に加入した場合の加入した月(資格取得日が月の初日の場合を除く)

高額療養費の支給を受ける手続きは

 高額療養費に該当する場合には、おおむね診療月の2か月から3か月後にお知らせはがきをお送りしています。お知らせはがきが届いたら下記のものをお持ちのうえ、区役所保険年金課保険係または支所区民福祉課保険係の窓口で申請手続きをしてください。手続きすると、後日指定の口座に振込いたします。
 交通事故等の第三者によるケガで国民健康保険を使用した場合には、高額療養費が支給されないことがあります。
 高額療養費は、診療月の翌月初日から起算して2年間を経過すると支給を受けることができなくなります。

申請時にお持ちいただくもの

  1. お知らせはがき
  2. 印鑑(スタンプ印を除く)
  3. 保険証
  4. 対象となる医療費の領収書
  5. 口座番号のわかるもの(通帳など(注12))
    (注12)世帯主名義のものに限ります。

医療機関でのお支払いについて

医療機関での自己負担額からあらかじめ高額療養費分を軽減したい場合

特定の病気の治療を長期間続ける場合

お問い合わせ先

 詳しくはお住まいの区の区役所保険年金課保険係または支所区民福祉課保険係へお問い合わせください。

区役所保険年金課保険係・支所区民福祉課保険係電話番号

このページの作成担当

健康福祉局生活福祉部保険年金課給付係

電話番号:052-972-2567

ファックス番号: 052-972-4148

電子メールアドレス:a2564@kenkofukushi.city.nagoya.lg.jp

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