4 医療費の償還払い

　支給認定の有効期間開始日から受給者証が届くまでの間にお支払いされた、指定難病に係る医療費等の公費負担分を償還(払い戻し)する制度です。

　名古屋市に償還払いを申請される方は、特定医療費支給申請書等を、健康福祉局障害福祉部障害企画課　難病償還払い担当　へ提出してください。（郵送可）

1. 特定医療費支給申請書（名古屋市の様式）
   記載例を確認の上、記載してください。
   
2. 特定医療費証明書（名古屋市の様式）
   
3. 領収書または支払証明書(医療機関が発行した領収書の代わりとなるもの)原本(写し不可)
   領収書は本市より支給決定額をお知らせする際にお返しします。
4. 振込先通帳の表紙の裏面等の写し
   金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人（カナ）が記載されたものをご提出ください。
5. 自己負担上限額管理票の写し
   払い戻し申請を行う対象月の自己負担上限額管理票に記載がある場合は該当ページの写しをご提出ください。

「1.特定医療費支給申請書」及び「2.特定医療費証明書」については、名古屋市の様式にてご提出をお願いします。記入に当たっては記入例及び注意事項についてもご確認をお願いします。

申請書等の様式及び記入例につきましては、受給者証を送付した際に同封しておりますが、お手元にない場合等は、下の関連資料よりダウンロードのうえご利用いただくか、区役所福祉課窓口又は支所区民福祉課窓口でお渡しできます。

郵便番号460-8508　名古屋市中区三の丸三丁目1番1号

名古屋市健康福祉局障害福祉部障害企画課　難病償還払い担当