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第13号様式 診療所、助産所2箇所以上管理許可申請書

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このページを印刷する最終更新日:2023年5月1日

ページID:11731

ページの概要:診療所、助産所2箇所以上管理許可申請書について

どんなときに

診療所の管理者が、新たに別の診療所を管理しようとするとき(要許可)

2箇所以上管理しなければならない適当な事由がある場合に、期間を限定(最長で1年、年度を単位とする)して申請することができます。

(例) 個人開設の診療所を管理しながら、特別養護老人ホーム内の診療所の管理者に就任する場合など。ただし、診療時間が重複しないこと

いつまでに

事前(許可された期間が経過し、2箇所以上管理をする事由が継続する場合は再度申請が必要です。)

申請に必要な書類 正本1部、副本1部の計2部必要です。

管理者の免許証の写し(原本証明がされていることが必要です)

注意、その他

「6 2箇所以上の管理をすることの必要な理由」については、下記の別紙に記載された対象診療所のうち該当する診療所を選択の上、以下の例にならって記載してください。
(例) 新たに管理することになる診療所が、特別養護老人ホームに開設する診療所であり、専属の医師を確保することができないため。

受付窓口、問い合わせ先

新たに管理することになる診療所が所在する区を担当する受付窓口へ申請してください。

  • 所在区が千種、昭和、瑞穂、名東区の場合:千種保健センター保健管理課医療安全担当(電話番号:052-753-1963)
  • 所在区が西、中村、熱田、中川区の場合:中村保健センター保健管理課医療安全担当(電話番号:052-433-3024)
  • 所在区が東、北、中、守山区の場合:中保健センター保健管理課医療安全担当(電話番号:052-265-2254)
  • 所在区が港、南、緑、天白区の場合:南保健センター保健管理課医療安全担当(電話番号:052-614-2827)

郵送受付

  • 郵送の際は、事前に上記保健センターに連絡・確認のうえ、ご送付をお願いします。
  • 変更前に保健センターに届くよう、余裕をもって郵送してください。
  • 届出の内容や添付書類に不備がある場合、届出を受け付けることができない場合がございますのでご注意ください。
  • 郵送事故による書類紛失等の防止のため、簡易書留を推奨しております。(郵送にかかる費用は郵送者様のご負担となります。)
  • 届出を郵送される際には、届出や添付書類各2部の他、返信用封筒(宛名をご記入の上、所要額の切手を添付してください。)を必ず同封してください。
  • 確認事項等がある場合、届出提出後に連絡することがありますので、連絡先及び連絡担当者氏名を記載したメモを必ず同封してください。


様式等のダウンロード

押印原則の見直しについて

押印原則の見直しにより、令和2年12月1日受付分から押印を廃止しました。

来所いただいた際に、運転免許証等により本人確認を行うことがありますので、ご協力をお願いします。

ご不明な点がありましたら、事前に上記保健センターへご相談ください。

添付ファイル

このページの作成担当

健康福祉局健康部保健医療課地域医療係

電話番号

:052-972-2623

ファックス番号

:052-972-4154

電子メールアドレス

a2623@kenkofukushi.city.nagoya.lg.jp

お問合せフォーム

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